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泌尿外科入门操作：前列腺按摩
前列腺按摩（prostatic massage，PM）是泌尿男科具有特色的一种检查与治疗方法，目前主要用于慢性前列腺炎的诊断与治疗，但不少患者对于这个检查是闻之而色变，按摩时腿颤，甚至一听说这个检查就连连摇头。 同时这个操作对于初入临床的朋友们来说也是一种挑战，有什么操作技巧呢？怎么操作患者才更易于接受呢？咱们今天就来简单谈一谈。 前列腺炎分类 说到前列腺按摩，就必须先了解一下前列腺炎 I 型：急性细菌感染发生，前列腺液（EPS）有白细胞，细菌培养阳性。 II 型：慢性复发性细菌感染发生，前列腺液有白细胞，细菌培养阳性。 III 型：即慢性骨盆疼痛综合征或慢性前列腺炎（包括慢性非细菌性前列腺炎及前列腺痛，前列腺液有白细胞，细菌培养阴性。 IV 型：无症状，在前列腺活检或在检查其他症状时发现前列腺液中存在白细胞才偶然被诊断。 最为常见的前列腺炎类型是 III 型前列腺炎，约占慢性前列腺炎的 90% 以上，是泌尿男科门诊最常见疾病之一。它的病因复杂，且存在争议，不过多数学者认为其主要病因可能是病原体感染，炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫，心理，神经内分泌异常等综合作用的结果。 PM 在前列腺炎中的作用 前列腺导管细小弯曲，炎症水肿常导致导管发生阻塞，炎症物质难以排出，所以直接的按压有助于炎症物质的排出，此外 PM 也可使盆地肌肉松弛，促进血液循环，破坏保护性的生物膜等因素可以使得更多的抗生素进入前列腺。慢性前列腺炎患者从 PM 中获益可能得益于以上综合因素。 从前列腺炎的定义中不难看出，EPS 是诊断前列腺炎的最直接证据，2019 年版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》中指出，前列腺按摩是诊断 II，III 型前列腺炎的必需检查项目，且 PM 作为一种辅助治疗手段推荐用于 III 型前列腺炎可以有效缓解病人的不适症状，联合其他药物治疗能够缩短病程。 按摩方法 既然 PM 在临床工作中效果是肯定的，那么如何进行一次有效的 PM 呢？ 传统方法： 患者取弯腰前俯位，操作者右手戴橡胶手套并涂好润滑油，食指轻柔按摩肛周后缓缓伸入直肠内，用食指的最末指节对着前列腺的直肠面，从外向上向内向下顺序对前列腺进行按压，即先从腺体的两侧向中线各按压 3～4 次，再从中央沟自上而下向尿道外口挤压出前列腺液。 在临床工作中 EPS 常常不易取出，李其信等医师对上述方法进行了改进。 改进方法： 1. 双手法：右手如传统手法，左手手指并拢置于患者会阴部，在右手按摩的同时左手在按摩的方向相对用力 2. 单手法：右手食指进入肛门后，其余右手手指置于会阴部，在食指按摩时，其余手指同时向按摩方向做相对按摩。（技巧提示：按摩几次 EPS 未按出时，可嘱患者做缩肛运动，有助于 EPS 排出）。 改进者李其信对传统按摩手法与改进手法进行研究发现，相较传统手法，用改进手法按摩时疼痛评分明显较低，EPS 按出率更高。 操作技巧 为了提高 EPS 取出率，减少患者的不适感，以下事项我们操作时应特别注意。 1. 急性前列腺炎患者禁止行前列腺按摩，若此时行前列腺按摩，则细菌易入血形成菌血症。 2. 老年患者查 EPS 时要特别关注，按摩时注意前列腺大小、质地、中央沟是否消失、有无结节、结节大小活动度等，应仔细与前列腺增生、前列腺癌相鉴别。且此项检查需在 PSA 检查之后，否则按摩会使 PSA 结果失真。 3. 进行按摩前要禁欲 4 天左右, 这样会降低 EPS 按出的难度，如同时需行精液分析应先行按摩再进行精液分析检查。 4. 有痔疮者，按摩时要更加注意手法轻柔，可先用指腹感受肛门口位置，然后再缓缓进入，过程中要不断询问患者疼痛情况，如果患者不能忍受，则应立即停止，部分患者可因剧烈的疼痛突发晕厥。 5. 并不是所有患者按摩后 EPS 是直接流出的，当按摩一个循环后 EPS 没有滴出时，不要着急进行下次按摩，可试着让患者缓缓起身或嘱患者自阴茎根部向尿道口挤压阴茎，此时会有 EPS 从尿道口流出，如若没有可稍等片刻再次尝试。 6. 对于体型肥胖患者，这个操作具有挑战性，部分患者肛门难以进入或仅能触及前列腺尖。可首选手指细长的医师进行，同时可嘱患者肘部搭在床沿，上半身尽量下俯，充分暴露臀部，这样更有利于操作，若只能触及前列腺尖部，常规操作后部分患者也可按出。 7. 对于进行 2-3 次仍没按出的患者，不应继续进行按摩，短时间的按摩容易造成腺体损伤，甚至出血。此时可嘱患者排尿，留取按摩后的第一滴尿进行检验对于慢性前列腺炎的诊断治疗仍有一定参考价值。 总结 PM 在诊断治疗慢性前列腺炎中的效果是肯定的，抗生素联合持续规律的按摩可以改善患者的症状，缩短治疗病程。前列腺按摩作为一种类似于「侵入式」的检查方法，很可能因为操作手法使患者惧怕这项检查，导致患者的依从性变差，因此在临床工作中一定要注意手法轻柔，与患者进行充分沟通，以争取患者的配合。 参考资料： [1] 梁永协, 梁景辉, 时雪, 等. 前列腺按摩治疗慢性前列腺炎的疗效探讨 [J]. 中外医疗, 2020, 39(05): 195-8. [2] 黄健主编. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南 [J]. 2019, [3] 李其信, 傅伟, 游旭军, 等. 改良前列腺按摩法的临床观察 [J]. 中华男科学杂志, 2019, 25(12): 1143-6. [4] Vibhash C.Mishra John Browne Mark Emberton. Role of Repeated Prostatic Massage in Chronic Prostatitis: A Systematic Review of the Literature [J]. Urology, 2008, 72(4):
李伟
住院医师
景德镇市中医医院
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