科普文章
文章 后循环缺血性卒中诊疗进展
脑血管病已成为中国居民疾病负担的首要病因。后循环缺血性卒中是发生在椎基底动脉供血区的脑梗死，占所有缺血性卒中的 20%～25%。虽然其发病率远低于前循环缺血性卒中，但因起始症状的多样性且基底动脉闭塞(base artery occlusion, BAO )常导致转归不良，给诊断和治疗带来很大的挑战。与前循环缺血性卒中的典型"三偏"症状不同，后循环缺血性卒中症状多样，典型临床表现包括眩晕、共济失调、偏盲、呼吸及循环功能紊乱等。血栓栓塞、大动脉粥样硬化和小动脉病变构成了后循环缺血性卒中最常见的原因。尽快识别后循环缺血性卒中的病因并据此选择合适的治疗方案是治疗的关键。根据其病因及发病机制，药物治疗主要包括抗血小板聚集、调节脂质代谢、清除自由基等。静脉溶栓仍是急性期治疗的首选方案，对于超时间窗和症状持续加重的大血管病变，可选择血管内治疗。近年来，方兴未艾的血管内治疗技术在急性后循环大血管闭塞缺血性卒中的治疗中显现出越来越重要的作用。现就后循环缺血性卒中的病因学和治疗研究进展做一综述。 1. 病因学 1.1 血栓栓塞 大样本研究显示，血栓栓塞是后循环缺血性卒中最主要的发病机制。心脏是栓子的主要来源，除此之外还有椎基底动脉源性和主动脉弓源性。还有一些罕见栓子来源于静脉系统，特别是伴有卵圆孔未闭时。此类患者药物治疗和静脉溶栓效果欠佳，血管内治疗可尽快祛除栓子并使闭塞的血管再通。 1.2 大动脉粥样硬化 椎动脉起始部是动脉粥样硬化的好发部位。相较于动脉粥样硬化所致的颈动脉起始部狭窄，后循环颅外段狭窄与冠心病的相关性较弱。白种人多见椎动脉起始段动脉粥样硬化狭窄，而黑种人和东亚人的颅内动脉粥样硬化更常见。椎基底动脉闭塞继发的血流动力学损害被认为是后循环缺血性卒中的一个重要原因。新英格兰后循环登记研究表明，在 407 例后循环缺血患者中，有 13 例为双侧颅内段椎动脉病变引起的血流动力学敏感型；与栓塞机制相比，在动脉粥样硬化基础上发生血液低灌注引起的后循环缺血在较长时间内为可逆性。良好的侧支循环是血管内治疗有效性的重要指标之一。如原位血管狭窄不能解除，静脉溶栓治疗后容易出现再闭塞，此类情况可考虑血管内治疗。 1.3 小动脉病变 小动脉病变主要包括小动脉狭窄和闭塞。腔隙性梗死的病理学改变具有异质性，病理学研究显示小动脉壁存在脂质透明样变性，其首要原因是高血压；另外，穿支动脉粥样硬化也可导致闭塞并引起腔隙性梗死。标准药物治疗或静脉溶栓适用于此类患者。 1.4 其他病因 椎动脉夹层分离导致的青年卒中并不罕见。后循环缺血性卒中还具有以下罕见原因，尤其是一些更常发生在后循环的病理学异常，例如锁骨下动脉盗血综合征、法布里病、巨细胞动脉炎、偏头痛、椎基底动脉延长扩张征、线粒体脑病、可逆性后部脑病综合征。处理相关病理学异常是治疗这类卒中的基本原则。 2. 影像学检查 影像学检查是缺血性卒中诊断的基石。颅脑 CT 对于卒中诊断是必不可少的，尤其是对于排除脑出血及颅脑占位性病变。多模式 CT 可用于血管评估。MRI 对后循环缺血性卒中，特别是脑干梗死尤其敏感。目前，关于缺血性卒中血管内治疗的 DAWN 及 DEFUSE3 研究都将核心梗死区与临床症状不匹配作为评估血管内治疗的影像学标准之一。数字减影血管造影是血管评估的金标准，对于高度怀疑存在大血管闭塞的患者，也可直接进行数字减影血管造影并在此基础上进行血管内治疗。 3. 治疗 3.1 基本药物治疗及管理 主要血管危险因素如高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等的干预，早期应用抗血小板药、调脂药、神经保护药以及防治并发症等，与前循环脑梗死的治疗基本一致。 3.2 静脉溶栓治疗 在发病 4.5 h 内应用阿替普酶静脉溶栓治疗前循环缺血性卒中的安全性和有效性已得到众多随机对照试验证实。由于后循环缺血性卒中患者神经功能缺损严重，BAO 的致死率较高，因此可适度延长静脉溶栓时间窗。然而，迄今尚未专门针对后循环缺血性卒中的静脉溶栓治疗进行过大样本随机对照试验。临床上，后循环缺血性卒中的静脉溶栓率要低于前循环缺血性卒中，这可能是因为急诊医生评估病情和诊断常存在时间延迟或漏诊，也可能与后循环缺血性卒中患者的美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS )评分通常较低有关。在后循环缺血性卒中患者中，BAO 是一种神经系统急症，如不及时治疗，病死率可高达 80%。静脉溶栓可单独用于 BAO 的治疗，也可作为血管内治疗前的桥接治疗。芬兰一项单中心研究表明，静脉溶栓治疗 BAO 的血管再通率为 65%，有 26%的患者在发病后 3 个月时功能转归良好(改良 Rankin 量表评分 0～2 分)。小剂量阿替普酶(0.6 mg/kg )静脉溶栓治疗 BAO 的血管再通率较高，44%的患者在 3 个月时能生活自理。桥接治疗结合了静脉溶栓的迅即性和血管内治疗的高再通率，应转变观念，尽早开展血管内治疗而不应仅将其作为一种急救措施。 3.3 血管内治疗 近年来，多项大样本随机对照试验已证实血管内治疗对于前循环缺血性卒中的有效性，但关于后循环缺血性卒中的血管内治疗尚未进行过充分研究。一项包括 420 例 BAO 患者的非随机对照试验证实动脉溶栓的血管再通率较高，但获益有限。BEST 研究未能证实在 BAO 患者发病 8 h 内行机械血栓切除术后 90 d 时转归优于标准药物治疗组。BASICS 研究关于 6 h 时间窗内 BAO 静脉溶栓联合机械血栓切除术的随机对照试验尚未完成。关于 BAO 血管内治疗时间窗延迟至 6～24 h 的 BAOCHE 研究也正在进行之中。罗岗等的研究显示，后循环急性缺血性卒中患者血管内治疗的安全性及有效性结局与静脉溶栓治疗并无显著差异，机械血栓切除术相关并发症可能掩盖了血管再通的获益。对急性 BAO 患者进行的一些小样本回顾性研究显示，支架血栓切除术血管再通率高于导管血栓抽吸术。不过，前瞻性 ENDOSTROKE 研究在 BAO 患者中对支架血栓切除术与导管血栓抽吸术进行的比较显示，两者的有效性并无显著性差异。以上研究表明，后循环缺血性卒中血管内治疗的最佳时机和治疗方式尚无定论，如何迅速识别病变机制并根据不同病因选择相应的血管内治疗方案尚需进一步研究。目前建议在后循环缺血性卒中发病后 6 h 内开展血管内治疗，考虑到其预后较差，可根据侧支循环状况和缺血组织窗适当延长治疗时间窗。此外，对于存在椎基底动脉狭窄和锁骨下动脉盗血的后循环缺血患者，如口服药物治疗及控制危险因素无效，可考虑进行血管内支架置入术，尤其是颅外段狭窄患者。无症状重度椎动脉狭窄患者存在后循环缺血性卒中风险，血管内治疗可做到防患于未然。 4. 结语 后循环缺血性卒中病因复杂，症状多样。NIHSS 的局限性在于过多关注肢体功能和语言障碍，较少关注脑神经损伤，因此在早期识别诊断后循环缺血性卒中方面容易延迟，从而降低静脉溶栓率及其治疗有效率。在临床工作中要尽快识别后循环缺血性卒中并实施静脉溶栓治疗。BAO 的高致残和致死率促使进一步探索血管内治疗，虽然 BEST 研究初步证实了血管内治疗对于 BAO 的有效性，但 3 个月转归仍然有待改善，而且仍需更多循证医学证据支持。对于存在椎基底动脉狭窄及锁骨下动脉盗血综合征的患者，应用血管成形术预防缺血性卒中的有效性也有待进一步证实。
耿少楠
主治医师
登封市人民医院
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文章 卒中的双抗指征
大型试验(CAST 和 IST )研究了卒中后 48 h 内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)研究显示抗血小板治疗能显著降低既往伴有缺血性脑卒中或 TIA 患者严重血管事件的发生风险(非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中和血管源性死亡)。目前循证医学证据充分的抗血小板药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂、噻氯匹定。现就临床上使用双抗（阿司匹林和氯吡格雷）指征总结如下: 1.早期(发病后 24 h 内)联合使用氯吡格雷和阿司匹林 21 d 可减少轻型卒中(NIHSS 评分≤3 分)患者 90 d 内缺血性卒中复发率，近期完成的 POINT 研究也显示早期(发病后 12 h 内)使用联合氯吡格雷和阿司匹林并维持 90 d 也可降低缺血性卒中复发风险，但增加出血的风险。 对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS 评分≤3 分)，在发病 24 h 内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持 21d，有益于降低发病 90 d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险。 2.发病在 24 h 内，具有脑卒中高复发风险(ABCD2 评分≥4 分)的急性非心源性 TIA 或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS 评分≤3 分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21 d(I 级推荐，A 级证据)，但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药(I 级推荐，A 级证据)。 发病 30 d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率 70％～99％)的缺血性脑卒中或 TIA 患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90 d(Ⅱ级推荐，B 级证据)。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药(I 级推荐，A 级证据)。 3.非心源性栓塞性缺血性脑卒中或 TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(I 级推荐，A 级证据)。 伴有心房颤动的缺血陛脑卒中或 TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗(I 级推荐，A 级证据)。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，B 级证据)。 4.非桥接治疗患者，机械取栓后应常规给予抗血小板药物治疗；如果行急诊支架置人术，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林 300 mg 及氯吡格雷 300 mg )；术后每天联合服用阿司匹林 100 mg 及氯吡格雷 75 mg 至少 1 个月。 5.CAS 术前应予抗血小板，术中给予抗凝。患者至少在手术前 24 h 服用阿司匹林(100～300 mg )和氯吡格雷(75～300 mg )，但最好是在 CAS 术前 4 d 即开始服用。 行 CAS 治疗的患者，术前应给予氯毗格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少 3 个月(1I 级推荐，C 级证据)。 行椎动脉和锁骨下动脉狭窄介入治疗的患者，应给予氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少维持 3 个月。
耿少楠
主治医师
登封市人民医院
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文章 卒中后康复治疗
康复治疗是卒中恢复期一项极其重要的治疗手段，可以有效降低患者的致残率和减少长期卧床并发症。 针对康复治疗的介入时机而言，循证医学证实，卒中的早期康复与延迟康复比较对促进患者功能恢复具有显著优势，各国指南均推荐早期康复治疗。 早期康复的优点 早期康复可以预防由活动减少引起的多种生理系统并发症，如呼吸系统（肺炎，肺不张），血液循环（深静脉血栓形成，肺栓塞），免疫抑制，压疮和分解代谢/肌肉萎缩等。 研究表明，早期康复的有利影响还包括可提高神经元可塑性和降低卒中情绪障碍的风险。 开始早期康复的时间 目前国内外学者对早期康复的最佳介入时间争论较多。大多数研究认为可以在患者发病 48～72 小时后启动康复治疗。也有研究表明，卒中后 24 小时内进行康复治疗是安全有效的，不增加患者 3 个月内的病死率。 >>《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》指出： 在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗，对轻到中度神经功能障碍的缺血性卒中患者可在发病后 24 h 后进行床边康复、早期离床期的康复训练，包括坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良肢位摆放。 卒中中心模式下早期康复特点 卒中中心是指多学科团队参与的脑卒中治疗中心，包括康复团队，能做到第一时间对卒中患者进行功能评估。 一旦病情稳定后迅速进行康复干预，可以跨越学科之间的界限，尽早的启动康复治疗，达到早期康复治疗目的。 早期康复流程 卒中早期康复团队（包括康复医师、康复治疗师、康复护士及心理咨询师等）驻扎神经内科病房，对每一个急性卒中住院患者入科 24 小时内进行综合评估，筛查适应症患者，制定康复治疗方案，尽早启动早康治疗。 登封市人民医院神经内科脑卒中中心早期康复流程 PT：物理治疗；OT：作业治疗；ST：言语治疗 注：有康复指征患者即刻进行干预，康复医师制定治疗方案，康复师进行具体操作，根据患者不同病情选择个体化治疗方案。 通过对患者进行筛查，评估及治疗，我院卒中患者早期康复的执行率达 90% 左右。 对于出院前仍存在功能障碍的患者，会根据患者病情严重程度不同，给予出院指导， 需要继续康复的患者，建议患者至我院或当地康复医学中心进一步治疗。 早期康复的注意事项 01. 早期康复的益处伴随着潜在的有害副作用，例如运动过程中的动脉血压波动，卒中患者侧支血液供应中断，以及成功再通血管的脑缺血患者发生继发性脑出血等高风险事件。 02. 患者在进行早康之前需要全面评估患者的病情，只有在患者病情稳定且有康复治疗适应征的情况下，开始早期康复的介入。 03. 在康复治疗过程中，需要密切关注患者病情的变化（比如面色及出汗等），及时监测生命体征的变化。 04. 有研究表明，早期高强度康复锻炼并未增加患者 3 个月功能良好比例。因此，早期康复应该根据患者的个体情况，康复治疗量宜适度。 期待新的证据 目前江苏省人民医院陆晓教授正牵头一项「缺血性脑卒中早期康复的有效性及安全性研究」的多中心研究（GN-2018R0010）。 该研究将来可能为卒中早期康复介入时机和强度等提供循证医学证据，从而进一步规范早期康复治疗方案。
耿少楠
主治医师
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文章 卒中强化降脂指征
血脂异常包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症和混合型高脂血症4种类型，其中以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 增高为主要表现的高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD，包括冠心病、缺血性率中以及外周动脉疾病)最重要的危险因素。 这些研究显示，对于伴或不伴胆固醇升高的心血管高危人群，他汀类药物可有效降低ASCVD的发生率和总死亡率，因而被视为防治心血管疾病的核心药物。 他汀类药物治疗的强度分为高强度(LDL—C降低≥50％)、中等强度(LDL-C降低30％～50％)和低强度(LDL-C降低<30％)。 2014中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议 我国大多数患者经过中等强度(可使LDL-C平均降低30%~50%) 甚至低强度(可使LDL-C平均降低<30%) 的他汀类药物治疗即可使LDL-C达标。此外， 我国人群对于高强度他汀类药物治疗的耐受性较白种人差，治疗费用显著高于欧美国家， 因此2013年ACC/AHA降胆固醇治疗新指南积极推荐的高强度他汀治疗策略不适用于我国。在保证LDL-C和(或) 非HDL-C达标的前提下， 使用合理剂量的他汀类药物有助于以更合理的经济学代价获取最佳疗效/安全性平衡。 强化降低胆固醇预防脑卒中(Stroke Prevention by Aggressive Reduction inCholesterol Levels，SPARCL)研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防的RCT，其结果显示强化降低胆固醇(阿托伐他汀，每日80 mg)5年可使脑卒中的相对风险降低16％。 2013年，动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或TIA在《ACC／AHA降低成人动脉粥样硬化风险胆固醇治疗指南》中被划归“动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)”范畴。 他汀类药物降胆固醇治疗的目标被进一步提升为降低ASCVD风险(ASCVD包括：动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或TIA，急性冠状动脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他动脉血运重建或动脉粥样硬化性外周动脉疾病)，他汀类药物也成为了ASCVD二级预防的基础治疗方案之一。 综合我国国情和国际指南建议，推荐他汀类药物治疗的强度分为高强度(LDL—C降低≥50％)和中等强度(LDL-C降低30％～50％)。 1.对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(I级推荐，A级证据)。有证据表明，当LDL—C下降≥50％或LDL≤1．8 mmoL／L(70mg／d1)时，二级预防更为有效(Ⅱ级推荐，B级证据)。 2.由颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70％～99％)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为LDL-C≤1．8 mmol／L(70mg／dl；I级推荐，B级证据)。 3.颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件(I级推荐，B级证据)。
耿少楠
主治医师
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