科普文章
文章 糖甲科普：夏季甲亢，五项注意！
炎热的夏季已经来临了！在炎炎夏日里，甲亢患者更加需要留意自己的病情及健康状况！以免甲亢病情加重，那么，在夏季里，甲亢患者有哪些事项需要注意呢？ 糖甲大院李医生今天就和大家谈一谈，夏季甲亢需要注意的五个事项！ 饮食调理 夏季是需要甲亢患者特别关注饮食调理的时期。首先，要控制碘的摄入量，选择低碘食物，含碘高的海产品、海藻等应避免食用；其次，注意补充富含维生素和矿物质的食物，如新鲜蔬菜、水果和全谷类食物；此外，应避免辛辣刺激性食物和饮料，如辣椒、咖啡等，以减轻甲亢的症状。 心理护理 甲亢患者在夏季容易出现焦虑、烦躁等心理不适症状。建议甲亢患者积极参与放松身心的活动，如瑜伽、冥想等，有助于缓解压力和焦虑情绪。此外，与家人、朋友进行沟通交流也是重要的心理支持方式，可以减轻患者的精神负担和孤独感。 户外活动 夏季气候炎热，甲亢患者在户外活动时需注意防晒和避免高温。建议患者选择清晨或傍晚时段进行户外活动，避免阳光直射；同时要做好防晒措施，如涂抹防晒霜、穿戴宽松透气的衣物等，以预防日晒引发的肌肤问题。 睡眠保健 良好的睡眠对甲亢患者的康复至关重要。在夏季，应保持室内的温度适宜、通风良好，使用凉爽的床上用品，确保舒适的睡眠环境。此外，避免过度劳累和精神紧张，制定合理的作息时间表，有助于改善睡眠质量。 防暑措施 夏季高温天气对甲亢患者来说可能增加身体负担和症状加重的风险。患者应避免长时间暴露在高温环境中，尽量待在室内或选择凉爽的地方休息。同时要保持充足的水分摄入，多喝清凉的水或饮用含电解质的饮料，以防止脱水。 通过合理的饮食调理、心理护理、户外活动、睡眠保健以及防暑措施，夏季甲亢患者就能更好地管理病情，提高生活质量。甲亢患者在夏季关注以上五点注意事项，就能安然度夏了！
李连喜
主任医师
上海市第六人民医院
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文章 糖甲学术：容易误诊的急性化脓性甲状腺炎！
急性化脓性甲状腺炎(Acute Suppurative Thyroiditis)是一种罕见但严重的甲状腺疾病，其特点是甲状腺组织的急性感染和脓肿形成。急性化脓性甲状腺炎在脓肿形成前容易误诊，尤其容易误诊为亚急性甲状腺炎，由于急性化脓性甲状腺炎与亚急性甲状腺炎的临床处理大相径庭，所以临床明确诊断急性化脓性甲状腺炎十分重要。 1. 病因和发病机制 急性化脓性甲状腺炎通常是由细菌感染引起的，最常见的致病菌是葡萄球菌和链球菌，当然其他病原体有时也会引起化脓性甲状腺炎。 致病微生物可以通过血行播散到达甲状腺而引起甲状腺的感染，常见于免疫功能受损者。另外，致病菌也可以通过邻近喉部的梨状窝瘘管到达甲状腺引起感染，这种通常发生于儿童。 此外，少数情况下，由于颈部手术、甲状腺穿刺或外伤等也可能引起甲状腺的直接感染。 2. 临床表现 急性化脓性甲状腺炎的典型临床特征为突发的颈部疼痛和压痛，大多为单侧，伴有发热、寒战及感染的其他症状和体征。甲状腺局部常有典型的炎症表现即红肿、疼痛、发热和局部压痛。患者可能还会有全身性症状，如乏力、食欲减退等。 大多数患者有单侧颈部肿块，脓肿形成后可能会有局部的波动感。在某些情况下，脓肿可以破裂到邻近的组织，导致颈部蜂窝织炎或颈部脓肿的形成。 急性化脓性甲状腺炎患者的甲状腺功能通常正常，但少数可能出现甲状腺毒症的表现即游离FT3和FT4增高，促甲状腺激素降低。 3. 临床诊断 临床诊断急性化脓性甲状腺炎通常是基于患者的临床症状、体征和实验室检查。常规实验室检查显示白细胞计数升高、C-反应蛋白和血沉增高。 在脓肿形成后，甲状腺超声比较容易区分亚急性甲状腺炎与化脓性甲状腺炎，但是在急性化脓性甲状腺炎的早期即脓肿形成前往往鉴别有一定难度。 甲状腺穿刺有助于区分亚急性甲状腺炎和急性化脓性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎细胞学检查显示有多核巨细胞肉芽肿。而急性化脓性甲状腺炎显示有中性粒细胞的大量存在。此外，抽取脓液进行细菌培养和药敏试验有助于确定感染的致病菌和选择合适的抗生素治疗。 4. 鉴别诊断 临床鉴别亚急性甲状腺炎和急性化脓性甲状腺炎十分重要，因为亚急性甲状腺炎可能用到糖皮质激素治疗，而激素治疗对急性化脓性甲状腺炎是绝对禁忌的，会导致甲状腺感染的急剧加重，感染可能扩散至周围颈部蜂窝组织引起炎症，而严重的颈部蜂窝织炎可能压迫气管，导致窒息。 临床上如何鉴别两者呢? 糖甲大院李医生总结了一张表，供朋友们参考！ 5. 治疗 治疗急性化脓性甲状腺炎的主要目标是控制感染和预防并发症。治疗通常包括静脉抗生素治疗，根据细菌培养结果选择适当的抗生素。如果脓肿较大或存在明显的颈部蜂窝织炎，则可能需要进行脓肿引流和外科手术干预。在治疗过程中，需要密切监测患者的症状和实验室指标，并进行必要的随访。 总之，急性化脓性甲状腺炎是一种需要早期诊断和早期治疗的严重甲状腺疾病。及时采取合适的抗生素治疗、脓肿引流和外科干预，对于控制感染、预防并发症的发生、改善患者的预后至关重要。 切记在脓肿形成前，急性化脓性甲状腺炎一定要与亚急性甲状腺炎进行鉴别诊断！在亚急性甲状腺炎诊断没有明确之前，不要轻易使用糖皮质激素！
李连喜
主任医师
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文章 哪些海鲜含碘并不高？
经常有甲状腺病友问：有没有含碘低的海产品我可以吃?今天糖甲大院李医生就和朋友们谈一谈，哪些海鲜含碘量比较低。 1.白鱼类 白鱼类如鲈鱼、鳕鱼、鲑鱼、金枪鱼的碘含量相对较低，一般在80-200微克/100克之间。 2.白肉类海鲜 白肉类海鲜，例如鲍鱼、海参、贝类(如扇贝、蛤蜊、蚌类)等，相较于其他海产品，含碘量一般较低，通常在100微克/100克以下。 3.虾类 虾富含蛋白质和其他营养成分，而碘含量通常较低，例如基围虾、龙虾、海虾等含碘量都不高，但是虾米、虾皮等含碘很多，不建议食用。 4.鱼子酱 鱼子酱中含碘量较低，大约在70微克/100克左右。 5.部分鱼类罐头 某些鱼类罐头，如金枪鱼罐头、沙丁鱼罐头、鲑鱼罐头，其碘含量相对较低，但碘含量会因品牌和处理方法而异，甲状腺疾病的病友吃之前需要看一下食品包装上的碘含量。 6.鱼糜类产品 鱼糜是将鱼肉剁成细丝或浆状的产品，常用于制作鱼丸、鱼饼等。鱼糜类产品通常含碘量较低，但具体含量可能会因制作方法和原材料的不同而有所变化。 最后李医生提醒大家，海产品的食用量一定要把握好，即使含碘量不高的海产品，如果吃的太多，也是不合适的。
李连喜
主任医师
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文章 糖甲科普：胰岛素抵抗-代谢性疾病的罪魁祸首！
近期，网络上一篇文章“相比致癌，阿斯巴甜的这些问题更值得担心”引起了大家对代糖甜味添加剂的关注！作为非碳水化合物类的人造甜味剂，阿斯巴甜甜度高，热量低，因此在食品和饮料工业中被广泛应用。 虽然阿斯巴甜与胰岛素抵抗之间的关系目前仍然存在争议，但是胰岛素抵抗与糖尿病等代谢性疾病之间的密切联系已经明确，在代谢性疾病的发病过程中，胰岛素抵抗起着及其重要的作用，被认为是代谢性疾病发病的共同土壤，是代谢性疾病发生的罪魁祸首！ 胰岛素抵抗是指机体细胞对胰岛素的反应降低，导致胰岛素的生物学效应减弱。胰岛素是由胰腺β细胞分泌的内分泌激素，其主要作用是促进细胞摄取利用葡萄糖，从而维持血糖水平在正常范围内。在胰岛素抵抗发生时，胰腺β细胞会通过分泌更多的胰岛素来克服细胞对胰岛素的抵抗，从而维持血糖在正常水平。但随着时间的推移，如果胰腺β细胞无法继续分泌足够的胰岛素时，机体的血糖就会增高，出现糖尿病前期，胰岛素抵抗进一步加重，则最终导致2型糖尿病的发病。 胰岛素抵抗不仅与高血糖和2型糖尿病有关，还与其他代谢紊乱如高血压、脂质代谢紊乱、代谢综合征、脂肪肝、心血管疾病、多囊卵巢综合症（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）等有关。胰岛素抵抗不仅导致血糖增高，还可以导致脂肪酸在血液中升高，从而增加心血管疾病、脂肪肝等代谢性疾病的发生风险。此外，胰岛素抵抗还与高血压、血脂异常、慢性炎症等有关，而这些因素都是2型糖尿病等代谢性疾病的危险因素。 胰岛素抵抗的发生涉及多种因素，包括遗传因素、肥胖、不健康的饮食、缺乏运动以及慢性炎症等。目前评估胰岛素抵抗的方法比较多，比较简单的方法是检测血液中胰岛素和C肽的水平来评估是否存在胰岛素抵抗。 有效管理和治疗胰岛素抵抗对于预防糖尿病等代谢性疾病的发生至关重要。通过改变生活方式，如饮食控制、增加体育运动、减轻体重以及控制血压和血脂等多种方式，可以减轻胰岛素抵抗，从而减少代谢性疾病的发生，如果生活方式干预后，胰岛素抵抗仍然无减轻的话，必要时也可以加用针对胰岛素抵抗的药物如二甲双胍来治疗。
李连喜
主任医师
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文章 糖甲一言：这么“精准”的用药剂量，有必要吗？
9月5号周2上午专家门诊，我接诊了一位老年甲减女性患者。 这个患者以前在其他医院就诊，这次是第一次来我的门诊就诊。按照常规，我会问一下患者服用甲减药物左甲状腺素钠的剂量是多少。这个患者讲了一下服药的剂量，我听了一遍，竟然没有搞清楚患者服用的左甲状腺素钠剂量到底是多少！ 我让患者再说一遍服用的甲减药物剂量到底是多少？悲剧发生了，我竟然还是没有搞清楚患者服用的左甲状腺素钠剂量到底是多少！ 是不是我年纪大了？反应迟钝了？无奈，我拿出一张纸，对患者说：你就把这张纸当作一片药物，告诉我，药物到底是怎么服用的？患者拿过纸，一分为二，对我说：我先服用这一半。然后把另外半张纸一分为三，对我说：我再服用这三份中的一份。 通过患者的这番操作，我终于明白了患者服用的左甲状腺素钠剂量为：1/2+1/2*1/3=2/3片，每片左甲状腺素钠的剂量是50ug，所以这个患者服用的剂量是2/3*50≈33.33ug。 我相信，前面给这个患者看病的医生应该是根据患者的甲状腺功能结果，选择了他认为是最佳的左甲状腺素钠剂量。那么，问题来了，临床上我们有没有必要搞这么“精准”的剂量让患者服用？ 这个其实就是涉及到医生给患者处方药物时，患者服药方便性的问题！ 临床上，患者服药方便性的重要性不可忽视，这关系到患者的治疗效果和生活质量，如果患者觉得服用药物不方便，可能就不会按照医嘱来服药，或者漏服药物或中断治疗。因此，服药方便可以增加患者的依从性，有助于病情的控制。 我也问了这个患者：你平时服药方便吗？每天都是这么服用的吗？ 患者告诉我：李医生，这个服药太麻烦了，半片还可以，另外的三分之一片实在难分，我有时候就干脆服用四分之一片了！ 所以，与这个患者的谈话中就可以发现，我们医生自以为很精准的药物剂量并没有被患者接受，反而对治疗效果造成影响。所以，临床医生给患者处方药物时一定要考虑到患者服药的方便性，以增加患者的依从性。 在开处方时，我们要尽量简化药物的剂量，让一片药片比较好分，以减轻患者的负担，这样患者也更愿意遵循医生的医嘱。尤其对于老年患者，复杂的药物剂量很容易搞错，而简单的药物剂量可以减少出错的机会。 另外，还有服药时间的问题！有的医生给甲亢患者或者甲减患者处方药物时，经常会第一天服用多少，第二天服用多少，第三天服用多少，然后循环，这种服药方法其实也增加了患者服药的不便。患者很容易搞糊涂：我今天到底该服用哪个剂量？ 最后，糖甲大院李医生把自己的一些经验分享给大家，供糖甲大院的朋友们参考。 第一，服药时间尽可能和日期锚定，这样患者不容易漏服药物。例如，让患者隔天服用一片左甲状腺素钠，患者经常会搞糊涂，今天到底该服药还是不该服药。所以我一般会让患者单号服药，双号不服药，这样患者万一忘记今天到底该不该服药时，可以看一下今天是单号还是双号，就不会漏服药物。 第二，服药剂量尽量简化，没有必要那么精准。因为很多药物有划痕，可以一分为二，所以尽可能用1/2、1/4去调整剂量如每天服用1/4或1/2或3/4等，而不是1/3、2/5等，因为这种剂量，药片实在很难分。 第三，遇到没有划痕的、很难分开的药物如李医生经常用到的甲状腺片，此时可以按星期给患者服药，没有必要半片。甲状腺片没有划痕，很难一分为二，有的医生喜欢给患者处方每天服用半片甲状腺片，这就给患者分药带来了极大的不便，患者基本是动刀、动剪刀去分药的。所以我在临床上经常会让患者周1357每天1片，周246不服药，这样患者就不需要去费力地分药，而且锚定了星期几，服药也不会忘记。 总之，临床上我们医生给患者处方药物时，一定要考虑到患者服药的方便性，千万不要为了所谓精准的剂量，给患者处方不方便的药物剂量和时间，这样反而是适得其反。 最后，各位朋友们如果有方便患者服药的好方法，也可以在评论区留言，和大家分享！
李连喜
主任医师
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文章 糖甲一言：桥本甲亢真的存在吗？如何诊断？
顾名思义，桥本甲亢就是桥本甲状腺炎(HT)合并真正的甲亢即Graves病甲亢，而不是桥本甲状腺炎引起的甲状腺破坏，甲状腺激素释放入血引起的暂时性甲亢，这是完全不同的两个概念！ 争议 临床上是否存在桥本甲亢？目前还存在争议。有的学者认为，桥本甲亢其实就是Graves病甲亢，不过是由于甲状腺自身免疫紊乱，所以同时出现了桥本甲状腺炎相关的自身抗体如甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等。但也有学者认为，桥本甲亢的临床特征与Graves病甲亢并不完全一样，临床上桥本甲亢还是存在的！ 桥本甲亢目前还没有一个相对应的比较准确的英文名称，虽然有Hashitoxicosis，但Hashitoxicosis 翻译成桥本甲状腺毒症更加合适。 桥本甲状腺毒症是新出现的概念，指一类比较罕见的自身免疫性甲状腺疾病。该病最初表现为甲亢和甲状腺碘摄取增高，原因为体内存在促甲状腺激素受体抗体(TRAb)，随后淋巴细胞浸润甲状腺，导致出现桥本甲状腺炎自身免疫介导的甲状腺组织破坏，有可能引起甲状腺功能减退。 但桥本甲状腺毒症还包括由于炎症破坏甲状腺细胞所引起的一过性甲亢。而桥本甲亢是指桥本甲状腺炎和Graves病甲亢这两种疾病共存的一种疾病。所以桥本甲状腺毒症并不完全等同于桥本甲亢。虽然没有一个准确的英文名称，但是桥本甲亢这个术语更加合适！ 观 点 糖甲大院认为：桥本甲亢临床上是存在的！ 首先，桥本甲状腺炎和Graves病甲亢都属于甲状腺自身免疫性疾病，二者的发病机制是一样的，都是由于甲状腺自身免疫紊乱导致。因此，共同的发病机制是可以导致这两种疾病共存的。 第二，甲状腺病理可以看到桥本甲亢患者的甲状腺同时具有桥本甲状腺炎和Graves病甲亢的病理表现。 梅奥诊所在1971年首次回顾分析了做过甲状腺手术的甲亢患者的甲状腺病理，发现其中一些患者的甲状腺组织可见大量淋巴细胞浸润等典型的桥本甲状腺炎的表现，同时局部或混合存在滤泡细胞乳头状、高柱状增生等Graves 病的典型表现。这些是最早被认定为“桥本甲亢”的患者，具有甲亢的临床特征，同时有Graves 病甲亢和HT的病理表现。 第三，临床上常见部分桥本甲状腺炎患者在病程中可转变成真正的甲亢，有典型的甲亢临床表现如心慌、手抖、多汗、消瘦等，甲状腺摄碘率增高，Graves病甲亢特异性的抗体包括促甲状腺激素受体抗体(TRAb)和促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)明显增高。 同样地，部分Graves病甲亢患者在病程中可自发地转变成甲减，出现典型的甲减症状，即使停用抗甲状腺药物，但仍然出现明显的甲减。 上述Graves病甲亢和桥本甲状腺炎间的转换，其实就是桥本甲亢不同的表型，这取决于Graves病甲亢和桥本哪个占优势，如果甲亢占优势，就以Graves病甲亢的临床表现为主，相反，如果桥本占优势，就以桥本甲状腺炎的临床表现为主。 虽然存在桥本甲亢，但是临床诊断桥本甲亢有一定难度。虽然桥本甲亢往往同时存在高滴度的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。但是单纯通过甲状腺抗体来诊断桥本甲亢并不是十分可靠。因为单纯Graves病甲亢患者TPOAb 和TGAb也可出现阳性，而单纯桥本甲状腺炎患者中也可出现TRAb 阳性。 线 索 那么，临床上如何诊断桥本甲亢呢？糖甲大院认为，如果患者有以下特点，往往提示桥本甲亢的可能： 1. 桥本甲亢首先一定是真正的甲亢，所以游离T3和游离T4一定是增高的，而促甲状腺激素(TSH)是降低的，甲状腺摄碘率正常或增高，如果甲状腺摄碘率降低，则基本排除桥本甲亢的诊断。 2. 初诊桥本甲亢患者甲状腺触诊，甲状腺质地往往偏韧，而初诊Graves病甲亢患者的甲状腺质地往往偏软。 3. 桥本甲亢患者同时存在高滴度的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)，而且持续时间久。 单纯Graves病甲亢患者以促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)增高为主，即使伴甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)增高，但滴度较低而且持续时间短。 4.甲状腺病理可同时出现桥本甲状腺炎的病理改变如大量淋巴细胞浸润和Graves病甲亢的病理改变如甲状腺滤泡细胞呈功能亢进的高柱状等。 5.桥本甲亢对抗甲状腺药物比较敏感，故桥本甲亢患者服用较小剂量的抗甲状腺药物如甲巯咪唑每天15mg，一个月后往往甲状腺功能可以恢复正常。相反，如果是桥本甲状腺炎引起的暂时性甲亢，服用甲巯咪唑1个月后肯定会出现比较严重的甲减。 总之，糖甲大院认为，桥本甲亢在临床上是存在的，但临床诊断有一定难度，临床上怀疑桥本甲亢时，即使甲亢比较严重，但抗甲状腺药物的剂量切忌太大，建议小剂量治疗，因为桥本甲亢对抗甲状腺药物是比较敏感的。 糖甲大院的朋友们如果有不同观点，欢迎在评论区留言探讨，共同提高！ 参考文献： Fatourechi V, McConahey W M, Woolner L B. Hyperthyroidism associated with histologic Hashimoto's thyroiditis[C]//Mayo Clinic Proceedings. 1971, 46(10): 682-689. Takasu N, Yamada T, Sato A, et al. Graves' disease following hypothyroidism due to Hashimoto's disease: studies of eight cases[J]. Clinical endocrinology, 1990, 33(6): 687-698. 李玉姝. 桥本甲亢的鉴别与处理[J]. 中国实用内科杂志, 2019 (4): 332-335. Kralem Z, Baron E, Kahana L, et al. Changes in stimulating and blocking TSH receptor antibodies in a patient undergoing three cycles of transition from hypo to hyper‐thyroidism and back to hypothyroidism[J]. Clinical endocrinology, 1992, 36(2): 211-214. Douglas S Ross. 引起甲状腺功能亢进的疾病. UpToDate临床顾问.
李连喜
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文章 糖甲科普：糖尿病足是怎么引起的？
糖尿病足是指由糖尿病引起的足部并发症。糖尿病足的形成通常涉及多种因素，今天小糖就和大家谈一谈糖尿病足是怎么引起的。 下面是比较常见的引起糖尿病足的原因： 1. 神经病变： 长期高血糖会损害神经，影响足部的感觉、运动和自主神经功能，导致患者可能无法感受到足部的疼痛或其他异常感觉，从而可能忽略足部的损伤。 2.血管病变： 高血糖会损害血管，导致血液循环不良。血液循环受损会降低足部的氧气和营养供应，导致伤口很难愈合。 3.感染： 由于神经病变和血管病变，糖尿病患者的足部容易受到感染。感染可能在不知不觉中开始，由于神经病变，患者可能不会感到疼痛或不适，从而错过了早期治疗机会。 4. 慢性炎症： 长期的高血糖可能导致足部的慢性炎症，从而进一步增加了感染和足部溃疡形成的风险。 5.自身免疫减弱： 糖尿病可能会影响免疫系统，使患者更容易受到感染。免疫功能的下降会影响足部伤口的愈合和对感染的抵抗能力。 6.足部畸形： 足部畸形如足部变形或关节变形，会增加足部压力和摩擦，使皮肤容易受损。 7. 鞋具选择不当： 穿着不合适的鞋子，尤其是过紧、不通风的鞋子，会增加足部受损的风险。 以上是糖尿病足的危险因素，为了预防糖尿病足的发生，糖尿病患者需要定期检查足部，保持良好的血糖控制，选择合适的鞋子，避免足部受伤，及时治疗足部感染和溃疡等。 好的，今天小糖就和朋友们谈到这，下次再见啦！
李连喜
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文章 糖甲病例：糖尿病患者整天坐卧不安，这个综合征你想到没有？（上）
病情简介 患者，女性，58岁。因“间断口干、多饮、多尿21年，颜面眼睑浮肿半年”入院。 患者21年前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿症状，具体饮水量和尿量不详，当时体重未见明显下降，当地医院检查空腹血糖7mmol/l左右，门诊诊断“2型糖尿病”，予以口服药物降糖（具体药物及剂量不详），用药后上述症状有所缓解。2008年患者门诊随访空腹血糖大于10mmol/l，当地医院予胰岛素降糖，后因注射部位出现红肿硬结伴瘙痒不适，故停用胰岛素，改为口服药物降糖。先后于2015年、2020年先后使用诺和灵30R、优泌林70/30、诺和达等数种胰岛素，均出现局部皮肤过敏现象。 2年前在上海市某三级医院住院治疗，出院后予达格列净10mg qd、拜糖平100mg tid、捷诺达1片bid治疗，空腹血糖5-7mmol/l，餐后血糖8-10mmol/l。1年前因捷诺达、拜糖苹配药不便，改为吡格列酮二甲双胍1片bid，格列美脲1mg qd，安达唐10mg qd及阿卡波糖胶囊50mg tid治疗。 近半年来出现眼睑、颜面部浮肿，伴眼睑上抬无力，自觉夜间小便次数增多，无胸闷心悸，无恶心腹泻，无低热盗汗，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，无四肢关节肿痛。 半月前来我院门诊，调整治疗为：二甲双胍0.5g bid，格列美脲1mg qd，安达唐10mg qd、阿卡波糖胶囊50mg tid，监测空腹血糖7-8mmol/l，餐后血糖9-13mmol/l，颜面部及眼睑浮肿无明显缓解。现患者为调整血糖和检查糖尿病并发症收住我科。入院测末梢随机血糖12.3mmol/l。 患者发病以来有左下肢不适10年，多为睡觉时出现，有活动双腿的强烈愿望，活动后好转。无四肢麻木，无视物模糊，无泡沫尿，无胸闷，无心悸，无针刺感，无痛温觉异常，无四肢疼痛，无间歇性跛行。诉有下肢间断浮肿5年，晨起消退，站立后加重，下肢抬高后浮肿可缓解。 起病来无酮症或酮症酸中毒史。近2年否认低血糖发作史。患者起病以来，精神尚可，胃纳可，大便如常，小便如上述，近2年体重稳定在46kg左右。近5年睡眠不佳，口服艾司唑仑效果差。 既往史及个人史无特殊。有胰岛素过敏史。否认食物过敏史。 有新冠疫苗接种史。 体格检查 神志清醒，精神可，气平，发育正常，营养良好，体型正常，对答切题，自主体位，安静面容，查体合作。 身高：155cm，体重46kg，BMI:19.15 kg/m2，腰围：66cm，臀围：84cm。 无胫前斑。针刺痛觉：左侧正常，右侧正常；音叉震动觉：左侧正常，右侧正常；压力觉：左侧正常，右侧正常；温度觉：左侧正常，右侧正常；膝反射：左侧正常，右侧正常；踝反射：左侧正常，右侧正常；足背动脉搏动：双侧足背动脉搏动正常。无足部溃疡。 检查结果 患者入院后实验室及器械检查结果如下： 三大常规均正常。 血电解质及肌酸激酶正常： 血清钾4.22mmol/L，血清钠143mmol/L，血清氯98.3mmol/L，二氧化碳22.7mmol/L，钙2.43mmol/L，镁0.82mmol/L，磷1.24mmol/L，肌酸激酶39U/L，乳酸脱氢酶168U/L。 血生化发现以下异常： 总胆固醇5.97mmol/L↑，高密度脂蛋白1.70mmol/L↑。 叶酸>20.000ug/L↑，维生素B12: 1379.00ng/L↑；尿素12.1mmol/L↑。 B-胶原特殊序列497.30ng/L↑，总25-羟基维生素D：16.23ng/mL↓。 糖化血红蛋白7.00%↑，糖化血清白蛋白23.2%↑； 雌二醇<18.400pmol/L，卵泡刺激素113.00 IU/L，黄体生成素54.40 IU/L； 肿瘤指标、其他内分泌激素、胰岛相关抗体均正常。 器械检查包括心电图、胸部CT、心脏彩超、泌尿系超声、妇科超声、甲状腺超声、腹部超声、肾上腺超声及眼底检查均未见明显异常。 颈部血管超声：双侧颈动脉轻度硬化，未见明显斑块形成，颈静脉未见明显异常。双侧椎动脉显示段未见明显异常； 下肢血管超声：两下肢动脉轻度硬化，两下肢深静脉未见栓塞表现。 肌电图：NCV：正常；H-反射：正常。意见：未见明显异常，建议随访； 主要问题 患者入院后调整降糖方案，血糖控制基本理想。存在的主要问题是： 患者每天晚上睡眠存在严重障碍，每晚只能睡3-4小时，因为患者的双腿在晚上睡觉时总是感觉到莫名的不适，一定要运动才能缓解不适症状。 那么，目前患者腿部不适的诊断考虑什么？需要做哪些检查以明确诊断？ 后续如何治疗以缓解患者的腿部不适？ 下期“糖甲病例”会给出答案......
李连喜
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文章 糖甲科普：糖尿病足溃疡是怎么回事？
糖尿病足溃疡是糖尿病患者常见的并发症之一，通常由多种因素引起，包括神经病变、血管病变和足部感染。下面是糖尿病足溃疡发生的可能原因： 1.神经病变 长期慢性高血糖会对神经系统造成损害，从而降低足部的感觉，这就是糖尿病周围神经病变。由于糖尿病患者可能无法感知足部的疼痛及刺激，或者敏感性下降，所以容易忽略创伤或潜在的感染。 2.血管病变 高血糖还可导致糖尿病血管病变，减少足部的血液供应，导致足部缺血。由于足部缺乏足够的血流供应，从而延缓伤口愈合和抗感染能力下降。 3.感染 在糖尿病神经病变和血管病变的基础上，糖尿病患者的足部容易发生感染，即使足部小的伤口或破皮也可能导致足部的感染，甚至严重的感染，因为免疫功能在糖尿病患者中可能受损。 当以上这些因素结合在一起时，足部就可能出现溃疡或伤口，溃疡可能会进一步发展成严重的感染和组织坏死。糖尿病足溃疡通常表现为以下临床特征： 糖尿病足溃疡临床表现： 足溃疡通常位于足底、足趾或足跟。 足溃疡可能伴随有疼痛、瘙痒、烧灼感或麻木感。 足溃疡周围可能有红肿、渗液、脓液或坏死组织。 足溃疡可能伴随有气味异常，甚至恶臭。 治疗糖尿病足溃疡通常需要综合治疗，包括足部伤口护理、感染控制、血糖控制、足部保护和可能的手术治疗。如果糖尿病患者怀疑自己有糖尿病足溃疡或已经出现这种情况，应尽快就医，因为及早治疗可以减轻并发症的风险，包括感染扩散和可能的截肢。专业医疗团队，如足部专家、内分泌学家和外科医生，通常会共同处理糖尿病足溃疡的治疗。 预防：最好的方法是预防糖尿病足溃疡的发生。这包括保持血糖水平在目标范围内、进行足部自我检查、定期接受足部评估、穿合适的鞋履以及避免受伤和感染。 总之，糖尿病足溃疡是一种严重的并发症，但通过及早发现和综合治疗，可以最大程度地减少患者的不适和并发症风险。如果您或您认识的人患有糖尿病并出现足部溃疡，请立即咨询医疗专家以获取适当的治疗和护理。
李连喜
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文章 如何早期发现糖尿病大血管病变？
糖尿病大血管病变是指由于长期高血糖导致的动脉粥样硬化病变和相关的并发症，主要包括冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病，以及中风、心肌梗死等心血管事件。糖尿病大血管病变危害巨大，是糖尿病患者致死、致残的主要原因，因此早期发现糖尿病大血管病变意义重大。 早期发现糖尿病大血管病变需要综合临床症状、体征和辅助检查，下面小糖就和糖友们谈一谈如何早期发现糖尿病大血管病变。 1. 详细病史询问 要详细询问病人的病史包括家族史。特别关注是否存在与冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病相关的症状，如胸痛、心悸、头痛、眩晕、下肢疼痛、跛行等。 2. 体格检查 要仔细检查病人的身体，包括血压、心脏和下肢血管的检查。心脏听诊可能发现心脏杂音或心律不齐，下肢检查可能发现下肢动脉病变引起的足部动脉和胫后动脉搏动减弱。 3. ABI测定 踝肱动脉压比值(ABI)是一种常用的非侵入性检测方法，可以快速、无创地评估下肢动脉供血情况，对于大血管病变的早期诊断非常有帮助。如果ABI异常，通常需要进一步的检查如血管超声等。 4. 心电图检查 心电图是评估冠心病的重要工具，可以检测心肌缺血或心肌梗死的征象，如ST段改变、T波倒置、异常Q波出现等，从而对冠心病的诊断提供有益的线索。 5. 血管超声检查 血管超声检查是一种无创的影像学技术，可用于评估大血管病变。可以检测动脉狭窄、斑块形成、内膜中层厚度增加、血流异常等。糖友们一般可以通过检查颈动脉和下肢动脉超声来评估大血管病变。 6. CTA和MRA CT血管成像(CTA)和核磁共振血管成像(MRA)是无创、重复性好、效价比高的影像学诊断技术，已广泛应用于临床，协助大血管病变的诊断，可以提供血管的精确图像，帮助评估动脉狭窄、斑块形成和血流情况。 7. 血管造影 对于需要进一步精确评估大血管病变的患者，可能会进行血管造影如冠脉造影，血管造影通过向血管内注入对比剂，通过X射线检查来显示血管的狭窄和阻塞情况。 早期发现糖尿病大血管病变有助于早期采取治疗干预措施，以减少大血管并发症的发生和进展。因此，糖尿病患者应定期进行大血管的评估和检查，这样可以早期发现糖尿病大血管病变。
李连喜
主任医师
上海市第六人民医院
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