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带您了解肩部脱位之胸锁脱位
今天的科普内容从一个门诊案例开始讲起。 一、病例 一名健康的18岁女孩在打篮球时向前跌倒，右肩前面先触及地面。当她以圆周运动的方式旋转肩膀时，感觉到前胸部中间有一种“爆裂”的感觉。她的母亲进一步注意到她的胸部中央附近有轻微的凸起畸形。她自己发现没有其他伤害，其余肢体也没有疼痛。 1.查体 发育良好的年轻女性，没有急性痛苦，右肩活动范围受限。右侧胸锁关节可触及畸形，轻度压痛。胸锁部畸形随着右臂外展而变得更加突出。上肢的神经血管检查正常。局部皮肤完好无损。 临床图像显示右侧胸锁关节突出 X平片显示胸锁关节间隙扩大 诊断：胸锁关节前脱位 治疗：用舒适的吊带悬吊，以及门诊随访。 “ 那么胸锁关节脱位是需要密切关注还是没什么大不了的？带着这个疑问，开始我们今天胸锁关节脱位的科普之旅。” 二、什么是胸锁关节？ • 胸锁关节（Sternoclavicular Joint）是锁骨（clavicle）和胸骨（sternum）之间的连接。其作为整个上肢活动的基点，连接着上肢骨骼与中轴骨，是唯一连接手臂和身体的关节。 • 胸锁关节是一种鞍状关节，为躯干上的肩带提供枢轴。 注：鞍状关节包含两个U形表面，彼此呈直角嵌合，中心部分接触于两骨块的凹槽中，如同马安置于马背上，彼此可沿另一骨块进行双向的移动。相对两骨的关节面都是马鞍形，二者互为关节头和关节窝，可沿水平冠状轴做屈伸运动和水平矢状轴做收展运动。 • 胸锁关节由一个关节囊联合胸锁前后韧带（Sternoclavicular Ligament With Capsule）加固。 • 锁间韧带（Interclavicular Ligament）横跨颈静脉切迹，连接左右锁骨的内侧头。 • 肋锁韧带（Costoclavicular Ligament）从第一肋的软骨组织延伸到了锁骨下方的肋粗隆，该韧带具有两个相互垂直的纤维束。前束朝外上方倾斜延伸，后束朝内上方倾斜延伸，牢牢地固定胸锁关节，并限制锁骨除了向下运动之外所有的活动。 • 胸锁关节处的关节盘（Articular Disc）将该关节分为明显的内外关节腔，不仅加固了关节，还通过增加关节接触的表面积来充当减震器。 • 胸锁关节后面紧邻几条重要的神经和血管，以及其他重要结构，如气管和食道。 三、那什么是胸锁关节脱位？ 胸锁关节损伤很少见（从周围韧带被拉伸到锁骨本身骨折），占所有关节脱位的不到1% ，仅占肩带损伤的 3% 。 在极少数情况下，对肩部的强烈打击会导致关节完全脱离其正常位置的伤害。关节脱位分为“前脱位”或“后脱位”，具体取决于受伤期间锁骨被推动的方向： • 前脱位——锁骨末端被向前推，在胸骨前面。 • 后脱位——锁骨末端被向后推，位于胸骨后面并深入上胸部。 95% 的胸锁关节脱位是单侧，由于前胸锁韧带较弱（比例 9:1），前脱位比后脱位更常见。双侧同时脱位很罕见。 鉴于锁骨靠近臂丛神经和重要的血管结构，对受影响的肢体进行彻底的神经血管检查是必不可少的。CT 通常是首选的成像方式，而不是X平片。 三、重要提示️ 胸锁关节损伤可能包括年轻患者的骺板骨折，锁骨内侧的骨骺板是身体最后一个融合的骨化中心，接近30岁左右才开始融合。因此，很容易将 Salter I 或 II 型锁骨内侧骨折脱位的年轻患者误诊为胸锁关节脱位。如图所示 四、胸锁关节是如何脱位受伤的（损伤机制）？ 由于其韧带强度，胸锁关节脱位通常是高冲击性损伤，通常发生在伸出的手跌倒或直接打击肩膀后。最常见的原因是完全接触性运动和机动车辆伤害。极少数情况下，可能由感染、风湿性疾病引起，或自发发生。 • 直接 -由锁骨内侧的直接前部撞击引起它向后脱位。 • 间接 -施加在肩部并向内侧传递的力引起前脱位或后脱位。 A - 由施加在肩部后外侧的力引起的胸锁关节后脱位。一般来说，这种脱位是可以防止的，因为锁骨骨折比韧带断裂更容易产生，从而分散应力，除非冲击力与锁骨轴一致。 B - 由施加于肩部前外侧的力引起的胸锁关节前脱位。 五、胸锁关节脱位有什么症状？ 胸锁关节疾病最常见的症状是锁骨与胸骨相交处的疼痛。这种疼痛会在扭伤时出现，但在脱位的情况下会更加剧烈 - 特别是当您尝试移动手臂时。 其他体征和症状可能包括： • 关节肿胀、瘀斑或压痛。 • 后脱位时触摸胸锁关节前侧空虚。 • 尝试移动手臂时发出嘎吱嘎吱的声音。 • 手臂活动范围有限。 • 后脱位时锁骨内端移位于肋骨后方还可压迫气管、食管或纵隔血管引起呼吸困难、吞咽困难及血循环受阻，临床上可有颈部浅静脉怒张等压迫症状。 六、医生查体 1.体格检查 医生会与您讨论您的病史和一般健康状况，并询问您的症状。他会想知道您的疼痛何时开始，以及是否有受伤或事故史。 您的医生会寻找明显的畸形迹象或关节上的肿块。然后，他或她将对您的肩部区域进行仔细检查。 在检查期间，您的医生将： •检查胸锁关节局部是否有肿胀、瘀斑或发红。 •评估手臂的活动范围。 •检查手腕和肘部的脉搏，确保手和手指有良好的血液流动。 七、影像学研究 X 射线。您的医生将从多个不同角度对您的胸部和肩部进行 X 光检查，以帮助确认诊断并排除其他肩部疾病。“巧合位”(serendipity view)是一种专门的放射影像投影，用于确定胸锁关节的可疑脱位。该检查很少用于可进行CT扫描的医院，但仍用于术后成像评估。 患者体位要求：仰卧在放射检查台上 技术因素 轴向投影 中心点：在胸锁关节水平，头角40度 准直 横向包括两个锁骨的内侧三分之一 ； 下至包括胸锁关节和柄的一部分 ； 包括整个胸锁关节。 2.影像技术评估（serendipity view） 胸锁关节处关节间隙增宽 后脱位：脱位的锁骨内侧端将低于胸锁关节的平均水平面 前脱位：脱位的锁骨内侧端将高于胸锁关节的平均水平面 3. 计算机断层扫描(CT)。您的医生可能会要求进行 CT 扫描，以更好地评估您的受伤情况并帮助区分扭伤与脱位或骨折。 正常胸锁关节CT矢状位和水平位图像 其他影像学研究。根据您的具体问题，您的医生可能会要求进行额外的影像学检查，例如磁共振成像(MRI) 扫描或骨扫描。 八、并发症 文献中报道了与锁骨内侧端的胸骨后脱位相关的许多并发症，包括： 轴向 CT 图像显示左锁骨内侧在柄后部后退，纵隔结构可能受损。相应的解剖图突出了处于危险中的结构。 • 锁骨下静脉压迫或撕裂 • 纵隔压迫 • 气胸 • 食管破裂 • 心肌传导异常 • 臂丛神经病 • 气管撕裂 • 胸廓出口综合征 九、诊断 胸锁关节脱位的诊断主要靠临床表现和影像学检查。体格检查不能可靠地区分前脱位和后脱位，需要影像学明确。 在标准的胸部和肩部平片上，胸锁关节脱位的可视化效果很差，通常被解读为阴性。CT成像是诊断的金标准。 如果怀疑后脱位，应进行 CT 胸部血管造影以评估血管损伤。如果 CT 不可用，专门的“巧合位”平片可能会有所帮助！ 十、治疗 1.前脱位 大多数患者可以用吊带、非甾体抗炎药和冰敷进行保守治疗。这通常会导致关节稳定在半脱位位置的有利结果。患者可在短短 2-3 周内完全缓解疼痛，并在3 个月内完全恢复不受限制的活动（约80% 的患者未表现出功能障碍）。 可以尝试闭合还原。然而，再脱位率在 21% - 100% 之间。一些前脱位可以在闭合复位后“弹出”回来。如果直到受伤后数天甚至数月才发现这一点，则前脱位不会受到影响，大多数患者报告没有疼痛和具有正常的肩部功能 - 尽管关节可能存在畸形或肿块。 最常见的复位技术包括在患者肩胛骨之间放置毛巾。然后，对受影响的手臂施加牵引力，同时将其保持在外展（90 度）和伸展（15 度）。可能需要助手对锁骨内侧施加手动压力，以促进前脱位的复位。类似地，助手可以使用毛巾夹经皮抓住后脱位的锁骨并施加向前的牵引力。 很少有手术复位的指征。 2. 后脱位—骨科急诊 由于后脱位会压迫关节后面的重要结构，因此通常需要紧急复位。让关节回到正确的位置很重要。在后脱位的闭合复位过程中，胸外科医生可能会在现场处理涉及胸部结构的潜在并发症。 各种闭合复位方法： 经典：患者仰卧，肩胛骨之间放置毛巾/沙袋。给予镇静剂并在被绑架的手臂上施加牵引力，同时伸展。这有80%的成功率。 Buckerfield 和Castle：当肩部由助手向后推时，同侧手臂靠着躯干内收并施加尾部牵引。 毛巾夹：前牵引力可以通过经皮应用的毛巾夹施加到锁骨上，通常与上述方法之一一起使用。 一旦复位，不像前脱位复位，胸锁关节通常是稳定的，在复位4-6周后使用八字形吊带，以使韧带愈合。如果后脱位变得长期不稳定或闭合复位不成功，则指示开放复位。 3.手术治疗 在某些情况下，后脱位的闭合复位是不成功的。在这种情况下，您的医生可能需要对胸锁关节进行切开复位。为此，将做一个切口并将关节放回原位，并在直视下进行。在极少数情况下，胸锁关节可能在复位后反复脱臼。这些患者可能需要重建手术来稳定节。 胸锁关节重建术主要采用自体肌腱移植，包括半腱肌、股薄肌、胸锁乳突肌肌腱等。 胸锁关节切开复位内固定术（钢板） 十一、恢复 胸锁关节脱位后，您的手臂可能会被吊带固定长达 6 周或更长时间。即使卸下吊索，您仍然会受到活动的限制。例如，您可能会被限制在长达数月的时间内只能举起一杯水以外的任何东西。这些限制在手术后也适用。固定而不使用您的手臂可以促进愈合过程。 在您恢复期间，特定的练习将有助于恢复运动并加强您的肩膀。您的医生可能会为您提供家庭治疗计划或建议您与物理治疗师合作。 十二、概念 胸锁关节脱位是罕见的损伤，可以是前脱位或后脱位。 在年轻患者中，要小心寻找骺板骨折和移位。 如果怀疑后脱位，强烈考虑CT 血管造影。 胸锁关节后脱位可能危及生命，直接并发症包括气管、食管和血管损伤。 前脱位可以保守治疗并有良好的结果。 后脱位可能危及生命，需要紧急骨科（肩肘外科专科）和胸外科会诊。 十三、医生在线 选择最适合您的治疗意味着要获得正确的信息去做出正确选择。在您咨询期间，请随时向赵医生及肩肘之家团队咨询，我们会向您解释您不完全理解的任何内容，以及提供对任何治疗的利弊的建议。 参考文献： 1.Sewell MD et al. Instability of the sternoclavicular joint: current concepts in classification, treatment, and outcomes. Bone Joint J 2013; 95-B: 721-31. 2.Deren ME et al. Posterior sternoclavicular dislocations: a brief review and technique for closed management of a rare but serious injury. Orthopedic Reviews 2014; 6: 5245. 3.Morell DJ, Thyagarajan DS. Sternoclavicular joint dislocation and its management: A review of the literature. World J Orthop 2016 April 18; 7(4): 244-250.
赵亮
副主任医师
南方医科大学第三附属医院
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