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文章服用阿比特龙治疗期间，一些错误用法，警惕！--林国文经验

最近给患者诊治中，发现很多患者及家属，甚至其他医院医生在阿比特龙使用中的一些失误或错误。很有可能会影响疗效。把这些问题反映出来，供患友了解，警惕！错误做法 1: 阿比特龙治疗期间不需要药物去势针继续治疗。正确解释：阿比特龙的治疗是“阿比特龙+泼尼松+药物去势针”联合治疗的简称。因此，无论 PSA 是否下降，睾酮水平如何，在阿比特龙治疗期间，务必持续的进行药物去势针的注射治疗。很多医生在给患者开阿比特龙时，经常忘记还需要药物去势针的治疗导致延误病情。（药物去势针通常指：戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林中的一种）。当然，近期也有学者探索服用阿比特龙期间暂不联合药物去势针的治疗，但只是个别学者的探索研究。【如果患者手术去势切除双侧睾丸的，可以暂不考虑持续药物去势针治疗】错误做法 2: 乙肝患者不能使用阿比特龙治疗。正确解释：乙肝患者可以使用阿比特龙治疗。当年阿比特龙临床研究期间（2012 年开始的，本人全程参与阿比特龙在中国的新药临床试验，并入组了全国最多的病人数量），为了达到患者的统一标准，回避了乙肝或其他肝炎患者的入组，但中国是乙肝大国，10%人口是乙肝携带者或感染者，这些患者实际临床操作中，如果需要使用阿比特龙治疗，是可以的，没有问题的，但需要严密随访肝功能，必要时联合保肝药物治疗。毕竟阿比特龙本身对肝功能可能有一定影响。错误做法 3: 阿比特龙我每天吃 3 片而不是 4 片是不是疗效差不多还省钱。正确解释：建议还是服用 4 片/天，除非出现不良反应需要减量。当年阿比特龙临床研究做过剂量爬坡实验，已经证实每天 1000mg 的剂量是最佳的，750mg（3 片）也有效果，但不是最理想。这样做不是省钱，而是可能导致疗效不佳，导致医生错误判断药物无效或失效。错误做法 4: 阿比特龙我吃了一个月，PSA 还在升高，是不是阿比特龙没效果。正确解释：多数病人一服用阿比特龙，PSA 就下降，比例在 80%左右。但还有接近 10-15%左右患者，要到 3 个月左右甚至更长时间，PSA 才会开始下降。可能的解释是：阿比特龙对前列腺癌的有效治疗可能导致癌细胞里面的 PSA 释放入血。这个现象叫做 PSA flare(PSA 闪烁）。因此，判断阿比特龙有无疗效，需要至少 3 个月时间。当然，也确实存在阿比特龙原发耐药的情况，比例较少。错误做法 5: 阿比特龙服用期间，我主要复查血 PSA 就好了。下降了就好，升高了就认为没效。正确解释：阿比特龙服用期间，需要定期检测的指标包括：血钾等电解质、肝肾功能、血常规、血糖，并监测血压（这些指标在服用初期 3 个月内，应每半个月复查一次，后期改为 1 个月一次为宜，检查这些指标的目的是评估治疗的不良反应）。每月定期复查血 PSA 和血睾酮。血 PSA 下降，一般认为药物有效，应继续服用。如 PSA 开始升高，需要有专业医生来评估升高的幅度、速度和实际数值，最终判断是否 PSA 进展。另外，即使单纯 PSA 进展，也不能认定阿比特龙就失效了，需要进一步由专业医生评估病情再做出慎重决定。还需要定期复查盆腔核磁共振、骨扫描或者 PSMA SPECT-CT 或 PET-CT 等影像学检查。复查的时间一般 6-12 个月，需要根据病人综合情况，由专业医生判断。尚无定论做法 6: 阿比特龙联合多西他赛化疗是否疗效更好。解释：两者联合使用比单药治疗相比，疗效是更好还是差不多，目前还没有定论，正在研究中，按照现行观点，暂不推荐两者联合使用，但不排除个别患者尝试。尚无定论做法 7: 先用多西他赛化疗再阿比特龙治疗，是不是疗效会更好解释：目前这方面的小范围研究提示阿比特龙先用，失效后多西他赛后用的治疗顺序可能比相反策略的疗效要好。但没有大规模研究，没有公认的结论。尚无定论做法 8: 刚发现前列腺癌，我就用阿比特龙治疗，效果更好。解释：目前初发患者如果已经多发骨转移或者内脏转移等高肿瘤负荷的晚期患者，可考虑推荐尽早改为阿比特龙治疗（LATITUDE 研究结论，2019 年 3 月 ASCO-GU 学术会议报道最终结论认为阿比特龙治疗相比于常规去势组患者生存期限能提高 17 个月，而且先用阿比特龙失效后再采用其他方案治疗相比于后用阿比特龙的患者，疾病稳定时间前者比后者提高 23 个月。）；而如果早期或者局部晚期患者，尚无定论认为应该先使用阿比特龙而不用比卡鲁胺，氟他胺等。另外，我国的国情是：阿比特龙医保购买的话，只用于去势抵抗前列腺癌治疗为主，针对初发转移的晚期患者目前暂时只能自费购买（上海地区）。总之，阿比特龙 2016 年上市以来，因为价格较贵，很多地方和医院仍然较少或没有使用阿比特龙的经验。阿比特龙的治疗是一个精细化管理的过程，什么时候加量、减量，什么时候停用、再用是很有讲究的。

林国文

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文章前列腺穿刺活检流程----复旦肿瘤医院

【确定计划施行前列腺穿刺后】 1. 门诊医生预约好穿刺时间（我院都是下午穿刺，每天下午都有，13:30开始）。如需更改穿刺时间，请自行到5号楼5楼手术III部登记更改。 2. 相应就诊楼层病史打印站打印病史－→收费处付费－→药房取药：两种抗生素（消炎药），以及一支甘油灌肠剂（泻药）以及麻醉药（带入手术室用）一支。 3.门诊3楼化验血常规、肝功能和凝血酶原、免疫同位素全套共4份血报告，一般要2天后才能拿齐（按照相关规定，最好我院化验，至少也要上海三甲医院2周内的化验结果方有效） 4.请在穿刺时间的前两天开始按说明服用抗生素，一般连服到穿刺后7~10天。 5. 穿刺当天早上尽量排尽大便，同时请在穿刺时间之前2~3小时按说明自己或家属将甘油灌肠剂置入肛门内，再次排便，待排便干净后到穿刺地点进行前列腺穿刺（我院5号楼5楼有卫生间，也可以提前来我院灌肠处理）。 6.可以吃早饭和中饭，但进食量不宜过多，且手术前一天开始尽量服用易消化，软化大便的食物，避免便秘。注：1. 前列腺穿刺活检针约650-700元/支为全自费，其他费用上海或异地医保病人可享受医保。 2. 患者需要家属陪同。

林国文

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文章阿比特龙怎么服用？

服用时机： 1.空腹状态服用，一天一次，一次 1000mg。多数患者选择清晨空腹服用，服用 1 小时后再开始吃早饭。当然也可以在饭后 2 小时后服用药物（早、或中、或晚饭后 2 小时均可。） 2.需要配合强的松口服，强的松 5mg，一天 2 次，饭后半小时服用或随饭一起服用。如果强的松副作用较大（由医生判断后），可考虑强的松减量为 5mg，一天 1 次，饭后半小时服用或随饭一起服用。 3.还需要继续药物去势针（每月或每 3 月一次）治疗，如既往手术去势的，则可不必药物去势针治疗。服药期间检查项目： 1、刚开始服用，建议每 2 个星期复查一次血钾等电解质、肝肾功能、血常规、血糖，定期检测血压变化。 2、服用 3 个月后，抽血化验没有明显异常指标的，上述检查项目建议每月复查一次。 3、服用 6-9 个月后，抽血化验没有明显异常指标的，上述检查项目建议每 2-3 月复查一次。 4、前列腺特异抗原（PSA）一般建议每 1-3 个月复查一次。 5、每 3-6 个月或者有不适，建议行盆腔 MR、骨扫描（我院有更敏感的“PSMA-骨扫描”）检查。 6、如有其它不适或 PSA 指标持续快速升高，可考虑其他部位检查，例如胸部 CT、腹部 CT 或者 B 超、头颅 CT 等。

林国文

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文章中国前列腺癌生存率数据

前列腺癌是目前全世界最常见的恶性肿瘤之一。欧美国家尤为高发，是男性新发癌症第一位。那么中国患者的生存情况是怎么样的呢？复旦大学附属肿瘤医院的前列腺癌诊疗，从融合靶向前列腺穿刺术到微创前列腺根治术到精准局部治疗；从根治手术到三维适形放疗到质子重离子放疗；从疑难杂症会诊到线上、线下MDT（多学科疑难病例讨论）；从舒缓综合治疗到基因检测，分子测序；从常规治疗到国际多中心临床试验。正是这一系列基础科研和临床实践的孜孜探索，使得我们的病人在综合治疗下的疗效和预后更优。

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文章我为什么会得前列腺癌呢？

各位父老乡亲们大家好，新冠疫情已经在逐步得到缓解，但还没有完全过去，所以大家千万不能放松警惕，出门一定做好防护戴好口罩，回家勤洗手，等疫情过去，春暖花开，我们尽情去想去的地方。好了言归正传，前两期我们科普了什么是前列腺癌以及如何早期发现并预防前列腺癌，但古言云:知其然知其所以然，今天我们就来说说原因。为什么会得前列腺癌呢？！！！前列腺癌的确切病因至今尚未明确，可能与基因突变和遗传等自身因素，以及饮食等环境因素相关。 1）年龄：年龄是前列腺癌主要的危险因素。前列腺癌在小于45岁的男性中非常少见，但随着年龄的增大，前列腺癌的发病率急剧升高。在40岁以后年龄每增加10岁，前列腺癌的发病率就几乎加倍，50~59岁男性患前列腺癌的危险性为10%，而80~89岁男性患前列腺癌的危险性陡增至70%。 2）家族史：当家族中有直系男性亲属患前列腺癌时，该家族中男性发病率明显增高。 3）人种：前列腺癌在非洲裔美国人（即美国黑种人）中的发病率最高，其次是西班牙人和美国白种人，而非洲黑种人前列腺癌的发生率是世界范围内最低的。虽然前列腺癌在黄种人中的发病率还未达到欧美国家的水平，但无论是中国大陆、中国台湾、香港，还是日本、韩国、新加坡，前列腺癌的发病率都呈现逐年升高的趋势。 4）前列腺内出现细胞异常的病理改变：患有前列腺高级别上皮内瘤变的男性，其前列腺癌的发生率明显升高。 5）饮食：经常食用含有高动物脂肪食物的男性也是前列腺癌的易发人群，而平时饮食中富含蔬菜和水果的人患病概率较低。 6）雄激素水平：体内雄激素水平高也是前列腺癌的可能诱因之一。雄激素可以促进前列腺癌的生长。吸烟、饮酒、离婚或丧偶，以及经常饮牛奶、多吃蛋类和猪肉是中国人患前列腺癌的主要危险因素；而吃青绿蔬菜、水果和豆类食品则是重要的保护因素。为什么前列腺癌不容易早期发现呢？！！！前列腺是一个位于膀胱下方、包绕在尿道周围的腺体，正常如栗子大小，为男性所特有。由于前列腺位置隐蔽，癌变部位多发生于后叶周围带，早期不会压迫尿道而引起排尿困难等表现，所以发病早期和中期往往无任何症状，很难引起患者的警惕；即使有所不适，如排尿困难等，也常常被误认为是年老的表现，或前列腺肥大所致，进而延误早期诊断和治疗。当肿瘤增大到一定程度，对尿道产生压迫时，往往已不是早期。不少病人首先出现骨痛，发现远处骨转移病灶，经检查后才发现原发病灶是来自前列腺癌。讲了这么多，大家是不是吓坏了？其实不用过度担心，只要做到早发现早治疗，可以治愈，不影响寿命。所以在这里再次呼吁大家，前列腺癌的早期诊断非常重要！！！好了，今天就讲到这里，下一期我们一起聊聊确诊了前列腺癌后的那些事儿

林国文

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文章 PSMA检查前列腺癌评估中有何价值？

前列腺癌易发生局部侵犯、淋巴以及骨转移，因此前列腺癌的早期诊断以及治疗对于患者预后至关重要，基于靶病灶制定精准治疗方案是提高患者预后的有效治疗措施。目前常用的前列腺癌分期的检测手段包括骨扫描、CT以及MRI，但这些检查手段对于淋巴结直径在1cm之内的肿瘤转移灶是无法检测的，而1cm以下淋巴结转移灶在２７％前列腺癌患者中存在，所以这些检查手段在检测前列腺癌转移灶，指导手术以及放射治疗的价值有限，需要更好的检测手段来定位和发现较小的转移灶。今天就给大家来科普一下PSMA-PET/CT以及PSMA-SPECT在临床检测上的优势作用以及应有价值。 1.什么是PSMA？ PSMA临床上叫做前列腺特异性膜抗原，可不要和PSA（前列腺特异性抗原）混为一谈哦，它在大多数前列腺癌细胞表面过度表达，且在低分化、转移性和雄激素非依赖型前列腺癌细胞中的表达进一步增加，因此可以在影像学手段上予以标记，并指导肿瘤位置，从而作为治疗靶点。 2.PSMA-PET/CT的应用及优势 1)PSMA-PET/CT的应用 PSMA的细胞外活性部分（叶酸水解酶Ⅰ）可被 11 C、 18 F、89 Zr、 64 Cu、 86 Y和 68 Ga等多种放射性核素标记，而68 Ga和 18 F是靶向PSMA的优良显像剂，68 Ga-PSMA和 18 F-PSMA具有良好的生物学分布及对PCa细胞亲和力高，进行PET/CT显像时，能够得到反映PCa病灶在体内分布的影像。国内目前能开展PSMA-PET/CT检查的中心较少，且基本为 68 Ga-PSMA-11 PET/CT。 2)PSMA-PET/CT的优势 PSMA-PET/CT具有更高的灵敏度、特异度及转移灶的早期检出率，可对PCa进行精准分期，在PSA水平较低时也能够有效发现转移病灶。对于接受前列腺根治术后生化复发的前列腺癌患者， PSMA-PET在PSA 水平0.2~0.5ng/ml时,对于转移灶发现率为50%~57.9%；在PSA水平 0.5~1.0ng/ml时,对于转移灶发现率为58.3%~72.2%；在PSA水平＞1.0ng/ml时,对于转移灶发现率为75%。 3.PSMA-SPECT/CT的应用及优势 PSMA-SPECT/CT技术是一种前列腺特异性膜抗原-单光子发射计算机断层摄影技术，联合同机CT扫描图像融合技术的检查，与目前影像学检查比较，也能够更好地发现前列腺癌转移灶，且精准指导靶病灶治疗，进而使患者获益。 PSMA-SPECT/CT检查也能够在PSA较低水平时精确发现盆腔淋巴结转移灶，并指导手术或药物治疗及其治疗后评价，应用PSMA-SPECT/CT技术，准确率也能达78%以上。更关键的是PSMA-SPECT/CT非常便宜，在上海肿瘤医院，该项检查仅1350元/次，而PSMA PET-CT在上海的收费标准是7000元/次。从性价比以及长期的治疗后定期随访来看PSMA-SPECT/CT的优势明显。当很多单位都在宣传PSMA PET-CT有多好多准确之时，作为医生，我思考更多的是，罹患大病的病人，已经在医疗重压之下，怎么样取得经济和医疗的平衡，我认为PSMA SPECT/CT让每一个患者负担的起，又不失准确和敏感。所以，如果有需要PSMA检查的患友，可以和我联系，或者来我门诊进一步咨询和沟通。

林国文

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文章手术后总发现有小便从导尿管旁边漏出来，要紧吗？怎么处理？

导尿管留置一段时间后，一部分病人会出现小便侧漏的现象。多数是因为导尿管刺激膀胱，造成膀胱痉挛引起的，膀胱收缩时从导尿管旁边渗尿。一般无需特别处理，待拔除导尿管后该现象自然消失。如果频繁侧漏，影响生活，可以考虑使用放松膀胱逼尿肌的药物，例如琥珀酸索利那新片或者酒石酸托特罗定片治疗。

林国文

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文章阿比特龙使用期间，患者和家属常见疑惑解答（持续更新中）

Q：我刚确诊前列腺癌，而且转移了，为什么医生建议我优先服用阿比特龙？它失效以后不是没有其他有效药物了吗？我先服用其他药物，后面再使用阿比特龙会不会更好？ A：对于新发的转移性前列腺癌，特别是转移个数比较多（>3 处）或者存在内脏转移等高危患者，现在国际上的主流观点是优先使用阿比特龙。根据 2019 年 6 月的 LATITUDE 终期实验结果，优先使用阿比特龙联合去势治疗，平均有效治疗时间是 33 个月，失效以后再更换为其他药物，还能再维持有效治疗时间近 2 年。如果这类患者采用其他口服药物，平均有效治疗时间只有 7.4 个月，之后也需要更换为阿比特龙等新型内分泌药物，而此时的阿比特龙有效时间只有 14 个月左右。两者相比（阿比特龙有效治疗时长：先用阿比特龙 VS 后用阿比特龙： 33 个月 VS 7.4 个月），显然是优先使用阿比特龙的患者更能获得长期有效治疗时间。而代价就是阿比特龙比较贵，花费较多。而且随着科技进步，在阿比特龙失效以后，包括恩扎卢胺，阿帕他胺在内的其他新型内分泌药物，以及多西他赛，卡巴他赛等静脉化疗药物，以及很多临床研究的药物都有可能帮助阿比特龙失败以后的患者延长有效治疗时间。所以，综上所述，有条件的患者，在新发的转移性前列腺癌阶段就应该优先使用阿比特龙。 Q:阿比特龙为什么要空腹服用? A: 前列腺癌患者在服用阿比特龙时一般需要空胃服用，在服用阿比特龙剂量前至少 2 小时和服用阿比特龙剂量后至少 1 小时不应进食。因为当单剂量醋酸阿比特龙用餐与空腹状态比较阿比特龙血药浓度和生物利用度分别增加较高至 17 倍和 10 倍。可能会导致阿比特龙在体内的药物浓度异常升高，也可能因为食物的作用，降低阿比特龙的吸收和浓度，影响疗效。总之就是存在比较大的不确定性。 Q:阿比特龙一般多久耐药？ A:关于阿比特龙的实验研究发现，之前进行过化疗且疗效欠佳的患者服用阿比特龙，阿比特龙使用的无疾病进展生存期是 10.2 个月，总体生存时间是 15.8 个月。如果没有化疗的患者服用阿比特龙，无疾病进展生存期是 11.1 个月，总生存期是 34.7 个月。一般而言，阿比特龙的耐药时间为 14.8 个月，但有的患者可以长达几年的时间，和自身的体质有很大的关系，我手术的病人，阿比特龙最长有效治疗时间已经长达 6 年。具体的有效时间要根据临床检查报告和临床医生经验判断。而且也不能因为 PSA 升高就贸然停用阿比特龙药物。 Q：阿比特龙常见副作用有哪些？ A：阿比特龙常见的副作用在说明书上写道：高血压，低钾血症，和由于盐皮质激素过量导致的液体潴留；肾上腺皮质功能不全；肝功能异常；血糖异常。服用期间需要注意定期复查肝功能、电解质并控制血压。我在临床工作中处理了数百例阿比特龙用药经验，我的体会是： 1）最常见不适是乏力和出虚汗。这个与阿比特龙的作用原理有关，由于明显降低睾酮，导致雄激素下降，不可避免出现乏力，同时也因为体内微环境特别是激素水平异常，不可避免出虚汗。2）高血压和低血钾偶有碰到，不适特别常见。主要是需要注意监测，及时纠正，一般问题不大。3）部分患者服用后血糖会升高，这个要特别注意。特别是既往有糖尿病的患者，往往服用阿比特龙联合强的松治疗后出现血糖明显升高，这个需要调整用药，控制血糖，例如加大胰岛素用量，这个需要专业的内分泌科或者糖尿病医生来调整方案。4）肝功能异常。时有发生，所以需要监测肝肾功能，特别是初期，每半个月需要复查一次。需要依据肝功能异常的具体指标来调整用药。这个需要有经验的医生来指导。 Q：肝功能不全者如何调整阿比特龙剂量？ A： 1、轻度肝损伤患者无需调整剂量； 2、中度肝损伤患者将推荐剂量调整为 250mg，每日一次。对于中度肝损伤患者，在治疗前的第一个月，每周进行肝功能监测，接下来的两个月，每两周进行肝功能监测。在中度肝损伤患者中，如果 ALT 或 AST 的升高超过 5 倍正常上限或总胆红素超过 3 倍正常上限，停止使用阿比特龙，并且不再使用阿比特龙治疗。 3、重度肝损伤患者，不可使用阿比特龙。

林国文

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文章醋酸阿比特龙治疗晚期前列腺癌的适应证及作用机制

阿比特龙是一种治疗前列腺癌的新型内分泌药物，其适应症和作用机制如下： 1、阿比特龙的适应症阿比特龙与泼尼松联用适用于转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC )患者的治疗。转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）是指经过初次持续雄激素剥夺治疗（ADT）后，疾病依然进展的前列腺癌。根据 2014 年中国泌尿科学会指南（CUA），诊断 CRPC 需符合以下 2 个条件：（1）、血清睾酮达到去势水平（<50ng/dl 或<1.7nmol/L；（2）、间隔一周，连续三次 PSA 升高，且较最低值升高大于 50%。在 mCRPC 阶段，无证据证明传统抗雄药物的撤退、替换、加量治疗可为患者带来生存获益，但部分治疗可能缓解或短暂避免 PSA 的持续升高。 2、阿比特龙的作用机制前列腺癌是一种依赖于体内雄激素的疾病，雄激素可刺激前列腺癌细胞的生长和疾病进展。正常男性体内的雄激素主要来源于睾丸和肾上腺。传统的内分泌治疗中：去势治疗（手术去势：双侧睾丸切除；药物去势：注射戈舍瑞林或亮丙瑞林或曲普瑞林等）可阻断睾丸来源的雄激素。抗雄治疗（口服抗雄药物：比卡鲁胺或氟他胺等）可有效阻断雄激素对前列腺癌的“滋养”作用。随着前列腺癌的进展，肿瘤组织细胞自身亦可产生雄激素，虽然传统内分泌治疗可阻断来自于睾丸和肾上腺的雄激素，但是无法阻断肿瘤细胞自身产生的雄激素，在 mCRPC 阶段，雄激素受体对于低水平的雄激素更加敏感，所以此时患者血清睾酮虽然处于去势水平，但是来自于肿瘤细胞的低水平的雄激素仍然可以驱动疾病进展，此时的疾病状态就是去势抵抗阶段。阿比特龙是一种雄激素合成抑制剂，可特异性抑制 CYP17（17α羟化酶和 c17,20 裂解酶）的活性，而 CYP17 是雄激素合成的必须酶，如此阻断来自睾丸、肾上腺和肿瘤细胞自身这三种来源的所有雄激素，达到抑制疾病进展的目的。近期研究显示，阿比特龙在患者体内代谢生成 D4A（Δ4-阿比特龙），它更具生理学活性，D4A 不但能阻断雄激素的生物合成，还能对雄激素受体直接产生强效拮抗作用。

林国文

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复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科

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