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文章 急性鼻窦炎需要使用抗生素吗？
1928年，英国微生物学家弗莱明（Fleming）通过观察发现了青霉素（Penicillin，某些电视剧中称为盘尼西林）；经过多年的接力研究，1942年出现了大批量生产的青霉素，人类对感染性疾病的治疗出现了重大突破，大大提高了对疾病的抵抗能力。1945年，弗莱明等人获得了诺贝尔生理学或医学奖，以表彰他们的贡献。近百年来，越来越多种类的抗生素（不同机制、或不同结构）进入临床使用。 所以，目前治疗细菌性感染性疾病依靠两把利剑——内在的免疫系统、外在的抗生素。免疫系统（包括母乳喂养时乳汁中的分泌型抗体）是抗生素出现前人们熬过感染性疾病的唯一方法，抗生素的出现让人们多了一个选择。 急性鼻窦炎 除了对症、支持治疗外，是否需要使用抗生素是急性鼻窦炎治疗中需要考虑的。今天我们要谈的主要是这个问题。 首先，急性鼻窦炎是细菌引起的吗？在《是急性鼻炎还是急性鼻窦炎？》的文章里，我们谈过，急性鼻窦炎是一种鼻部急性感染性炎症，由细菌、病毒等引起，更准确的名字应该是急性鼻-鼻窦炎，我们使用急性鼻窦炎的诊断主要是考虑其倾向于细菌感染。 急性（细菌性）鼻窦炎的责任细菌可能是外来的，也可能是鼻黏膜正常菌群的一部分（平时相安无事，抵抗力下降时发病）。根据统计，常见的病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。预计随着肺炎链球菌疫苗、流感嗜血杆菌疫苗、流感疫苗等呼吸道病原体疫苗的广泛接种，会改变细菌谱以及相应的抗生素选择。 就某一个体来说，获得有指导治疗意义的细菌培养报告（证实是不是这个细菌引起的急性鼻窦炎）并不容易。多数情况下，只能得到考虑存在细菌感染的结论。 提示存在细菌感染的情形有：①鼻塞、流涕等症状持续超过了病毒感染的预期痊愈时间（1-2周）；②初始的短暂鼻部症状缓解后短时间（1周）内又再次加重（“二次加重”，急性鼻炎→急性鼻窦炎）；③ 持续至少3~4天的很严重的脓鼻涕、面部疼痛、高热等症状。 抗生素治疗的是细菌感染，确定细菌感染时使用抗生素才能起到治疗作用，病毒感染时使用抗生素是起不到治疗作用的（或者说只能起到预防细菌感染的作用）。 顶得了？ 其次，急性（细菌性）鼻窦炎要使用抗生素吗？前面说过，免疫系统也是机体清除病原体的一个重要措施，很多细菌性鼻窦炎也能自然恢复。相当多的患者朋友，连就诊也没有去，熬好了。 在免疫系统不能独自打败敌人的时候使用抗生素是最适合的，毕竟抗生素也发生副作用的风险（这里省略）。抗生素是一把双刃剑，严格把握抗生素的使用指征有助于减少负面效应（群体、个人），在预计使用抗生素带来的获益大于发生副作用的风险时，使用抗生素的恰当的。 我们难以提前知道一个人的免疫系统能不能有效地清除病原体。对于没有基础疾病的患者来说，在能复诊的前提下，当对症、支持治疗已有一段时间了但症状仍没有改善的时候使用抗生素是最恰当的，这个时间一般设定为1周。 存在基础疾病、容易呼吸道感染、免疫力较低的患者，一般会建议及早使用抗生素，目的是缩短病程、降低短期内复发或发生并发症的风险。对这部分人群来说，复诊会显得更加重要，目的是避免没有完全根除细菌就停止了抗生素。 对于不方便复诊（外地）的患者，可能会更倾向于使用抗生素。 对于正常免疫力的个体来说，急性（细菌性）鼻窦炎出现并发症的风险低，但当怀疑出现并发症时，应及早就诊，一般需要提早使用抗生素。常见的并发症有中耳炎、下呼吸道感染、淋巴结炎、眼部、颅内感染等。 最后，确定使用抗生素后，要用多久抗生素呢？ 使用有效抗感染（合适的抗生素、合适的剂量）3-4天左右一般可以观察到明显的症状缓解，剩下事情的就是坚持剩下的疗程，目的是降低短期内复发、发生细菌耐药的风险。但3-4天并不是一个常规的复诊时间。 一般需要至少1-2周的抗生素使用时间，或者症状缓解后再用5-7天。 抗生素的一个使用原则是“要么不用，要用就用足量”。 如果没有观察到改善的话，需要重新评估——包括抗生素是否足量、抗生素种类是否适合、细菌毒力是否过强、是否存在并发症/合并症、是否存在其他诊断（如真菌性鼻窦炎、急性传染病）、是否存在鼻部结构性问题（如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻窦发育异常、肿瘤）等，可能需要鼻窦CT/鼻内镜、有创操作留取标本（病原体、或病理组织）、全身状况评估等检查。抗生素相关的调整包括增加剂量、或更换种类。 总的来说，急性鼻窦炎要不要用抗生素，要看免疫系统能不能独立打败细菌。 Dr.岑伟杰 参考资料： 1. 是急性鼻炎还是急性鼻窦炎？ 2.孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015 3.儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗—临床实践指南（2014年制订），2014.07 4. 成人单纯性急性鼻窦炎和鼻-鼻窦炎：治疗，uptodate Q&A：抗生素副作用有哪些？抗生素常见的副作用有：可能同时无差别地清除正常菌群（包括呼吸道、消化道、泌尿道等）、引起细菌耐药、过敏、肝肾功能损伤等。怀疑抗生素副作用时应该详细告知医生，评估具体是哪种类型副作用，有些副作用对症处理即可，有些副作用需要调整抗生素剂量/更换抗生素种类。
岑伟杰
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文章 是急性鼻炎还是急性鼻窦炎？
急性鼻炎、急性鼻窦炎是鼻部最常见的急性感染性炎症。都会鼻塞、或流涕，也可以有嗅觉下降、头痛、咽喉不适、咳嗽、发热等不适。对于一个耳鼻喉医生来说，诊断急性鼻炎、急性鼻窦炎可以说是轻车熟路了。 鼻子里面都是脓鼻涕，多久了？ 你这个是急性鼻窦炎，直接开药吧，不要着凉了。 急性鼻炎、急性鼻窦炎似乎是两种截然不同的疾病，但有时候还是挺困扰医生、患者的；因为多方面的因素，我们耳鼻喉医师有时也会无法准备地区分这两种炎症。 鼻、鼻窦(图中人的右:正常,左:炎症状态)(来源:小儿耳鼻喉郑亚丽医生) 首先要说一说：急性是多久？ 对于急性鼻炎，书本并没有给出明确的答案，但对于急性鼻炎表现的描述，是按照感冒来写的，“1~2周内会逐渐减轻/消失”；作为对比，同样没有明确地指出超过多长时间才会叫慢性鼻炎。 对于急性鼻窦炎，书本的定义是不超过12周（即3个月）；作为对比，超过12周即是慢性鼻窦炎了。 急性、慢性是准确诊断的第一步；也和治疗目标、预期疗效息息相关，例如急性追求的是治愈/疗效也比较好，慢性追求的是控制/疗效相对差点。 其次，因为鼻、鼻窦位置上毗邻，鼻腔呼吸区黏膜、鼻窦黏膜相延续，黏膜性质相近（都属于呼吸道黏膜）。鼻部炎症常会导致鼻窦炎症，在门诊中可以发现某些感冒的患者因为其他原因做了头部CT/磁共振检查，可以发现鼻窦黏膜增厚/鼻窦内积液的，但他们的确没有很明显的鼻窦炎表现。很多人急性鼻窦炎发作前也会有一个感冒或者着凉的阶段。 鼻腔炎症、鼻窦炎症很多时候是一起存在的（鼻-鼻窦炎）。 然后，说说急性鼻炎、急性鼻窦炎的别名。别名会有助于理解这个病。 急性鼻炎又叫伤风、感冒/普通感冒，是急性上呼吸道感染一种。常见的就诊科室包括内科、全科、呼吸科、耳鼻喉科等。与之相关的病原体有 200多种病毒和少数细菌，而且一种病毒可以有多种血清型，最常见的病原体是鼻病毒、流感病毒、副流感病毒等（流感病毒感染引起的症状变化范围很大）。这是一种自限性疾病，预计的痊愈时间不超过2周。 其实急性鼻炎也有一个叫“急性病毒性鼻-鼻窦炎” 的名字，这个名字可能最接近这个病的实质了。 急性鼻窦炎又叫急性鼻-鼻窦炎，包括病毒性、细菌性。急性细菌性鼻-鼻窦炎的病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等（虽然“肺炎链球菌”有“肺炎”两个字，但它也是鼻黏膜的常住居民）。 某种程度上，混用急性鼻炎、急性鼻窦炎的诊断是没有错的。实际工作中，使用急性鼻炎的诊断是考虑倾向于病毒感染，而使用急性鼻窦炎的诊断是考虑倾向于细菌感染。 要明确是何种病原体致病会非常困难——一、病原体的种类很多，他们产生的症状相似远之处大于相反之处。病原体不一定是外来的，可能本身就是鼻黏膜正常菌群的一部分（如肺炎链球菌，平时相安无事，抵抗力下降时发病）。也可能是多种病原体一起致病。二、要留取合格的（不被污染的）培养标本会很痛苦（可能需要上颌窦穿刺或鼻内镜下中鼻道内取样），不全面的培养方法、抗体检测方法可能会导致遗漏。 诊断是经验性的。提示细菌感染的情形有：①鼻塞、流涕等症状持续超过了病毒感染的预期痊愈时间；③初始的短暂鼻部症状缓解后短时间（1周）内又再次加重（“二次加重”，急性鼻炎→急性鼻窦炎）；④ 持续至少3~4天的很严重的脓鼻涕、面部疼痛、高热等症状。 鼻窦CT或鼻内镜检查适合于诊断不明确/治疗效果不佳/怀疑并发症时，对检查结果的解释要结合具体的情况，因为这些检查本身不能很好地区分急性鼻炎、急性鼻窦炎。多数情况下，鼻部炎症不一定能引起血常规、血液中炎性标志物的改变（如果指标升高了，鼻部炎症一般也很明显了）。 鼻内镜：鼻窦炎（前鼻镜、咽部检查均没有特殊发现） 最后，就解决问题来说，急性鼻炎、急性鼻窦炎治疗的区别不大，他们都有很高的自愈率（免疫系统的功劳）。 对症和支持治疗、监测是否出现并发症（局部、远处、或全身）是急性鼻炎、急性鼻窦炎共同的治疗，包括缓解鼻塞、控制流涕/清除分泌物、控制疼痛/发热、营养支持、加强休息、避免诱发因素等。 并发症包括中耳炎、眼部/颅内并发症、咽喉部/下呼吸道感染性炎症、免疫紊乱类并发症等。 通常建议的就诊时间是超过预期痊愈时间仍没有缓解、严重症状持续无改善或者怀疑出现并发症时。容易呼吸道感染、存在基础疾病、免疫力较低的患者，相对需要更加积极/频繁地就诊，降低并发症的风险。 急性（细菌性）鼻窦炎可能需要抗生素治疗。 在医疗卫生事业不发达的年代，第一次就诊开对症支持的药，第二次就诊还没好就开抗生素；现在医学发展了，但基本上还是这个经验（“套路”）；当然，对于高风险的患者来说，很多时候也是直接开抗生素了。 Dr.岑伟杰 参考资料： 1.孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015 2.儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗—临床实践指南（2014年制订），2014.07 3.成人急性鼻窦炎和鼻-鼻窦炎：临床表现及诊断，uptodate Q&A：急性鼻炎需要抗生素吗？病毒感染不需要，或者只能起到预防细菌感染的作用。 Q&A：急性鼻炎需要使用奥司他韦吗？奥司他韦是治疗流感病毒的，治疗不了鼻病毒等其他病毒；急性鼻炎难以证明是哪一种病毒引起的。 Q&A：鼻内镜没看到脓鼻涕就没有鼻窦炎吗？鼻内镜诊断鼻窦炎，是根据中鼻道或者嗅裂内有没有脓鼻涕而确定的，但它检查的是某一时间段内的情况，可能刚好当时就没有鼻涕引流。 Q&A：鼻窦CT发现鼻窦黏膜增厚就是鼻窦炎吗？黏膜增厚可能是感冒后的表现，不一定需要处理。
岑伟杰
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文章 一吃香喝辣就流鼻涕，是过敏性鼻炎了吗？
答案：不是，味觉性鼻炎的可能性比较大。 有些朋友可能会发现，在进食辛辣食物的时候，会出现不停地流鼻涕的情况，需要不停地使用纸巾，在聚餐的时候会显得更加尴尬。经常会被问到，“是不是过敏性鼻炎了？”， 或者“是不是感冒了？”。 味觉性鼻炎（来源：theheartandbrain.com） 其实这种情况是味觉性鼻炎（gustatory rhinitis），也常见于进食热气腾腾的食物时。这是因为食物中的辣椒素或者热等物理、化学因素刺激局部神经感受器，经神经反射作用于鼻腔黏膜产生症状，是机体对食物的过度反应。 和过敏性鼻炎不一样，过敏性鼻炎是身体对外界物质产生了不必要的免疫反应，会产生过敏原特异性IgE抗体；味觉性鼻炎属于慢性鼻炎（非过敏性、感染性），身体并没有产生“辣抗体”或者“热抗体”。 味觉性鼻炎也不是因为感冒/着凉等导致的。 虽然说理论上所有食物都可以产生味觉性鼻炎，但辛辣食物、过热食物、乳制品及酒精是比较常见的诱因。有时候喝冷饮/吃冰淇淋也会诱发味觉性鼻炎。 味觉性鼻炎成年人比较多见，可能与成年人饮食习惯更丰富/不健康有关，也可能与成年人经历了多次的发作才意识到这种情形。味觉性鼻炎的主要不舒服就是不停地流鼻涕，也包括鼻涕往后流（鼻后滴漏），鼻涕是性质是清水样的，停止进食一段时间后会缓解，部分朋友还可能会觉得鼻塞，或者喷嚏。缺乏痒感是味觉性鼻炎与过敏性鼻炎的区分点之一。 味觉性鼻炎可以和其他类型的鼻炎（过敏性鼻炎、其他类型的慢性鼻炎）合并存在，称混合性鼻炎，这增加了准确诊断的难度。 味觉性鼻炎是一种特定因素导致的慢性疾病，对健康的影响不大。 辣味程度 味觉性鼻炎的最简单治疗就是避免进食诱发食物，和其他类型鼻炎一样，需要细心识别出自己的诱发因素，记得自己的身体能接受什么程度的食物。 对于发生在应酬/聚会上的味觉性鼻炎，担心社交尴尬，或者是比较烦恼这种情况的朋友。可以使用鼻用抗胆碱药或者鼻用抗组胺药，前者有异丙托溴铵鼻喷雾剂，后者有盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂、盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂，在进餐前预防性使用；鼻用抗胆碱药对于单纯流涕来说更好，可惜国内没有上市。鼻用激素，可能效果一般。 鼻用抗胆碱药和鼻用抗胆碱药（来源：unitedpharmacies.md） 食，性也。希望朋友在进食时能享受到更多的快乐。 生活中少了麻辣火锅、烤鱼、小龙虾等也不是什么大不了的事情；美食的范围还是很宽广的。 参考资料： 1、非变应性鼻炎诊断和治疗概述，2010.12 2、慢性非变应性鼻炎，uptodate 3、一吃辣就流鼻涕打喷嚏，可能是种疾病在作怪，魏玮（@丁香医生） 4、Gustatory Rhinitis: Causes, Symptoms, Treatment and Prevention of Runny Nose When Eating , By Pramod Kerkar, M.D. https://www.epainassist.com/allergies/gustatory-rhinitis 问：如何区分食物过敏和味觉性鼻炎？食物过敏一般在进食后很快发作，轻度的食物过敏仅有口腔、咽部的轻度不适感，严重的食物过敏会有多个部位不适，甚至全身性过敏反应（休克、晕厥，最严重死亡）。食物过敏可以出现消化道、皮肤、呼吸道（上、下）等不同部位的过敏反应，可以出现更多的鼻部不适，包括流涕、喷嚏、鼻塞、鼻痒等。相比之下，味觉性鼻炎就是单纯流涕。
岑伟杰
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文章 年纪轻轻(<2岁)就过敏性鼻炎了
过敏性鼻炎的发生是具有某些遗传易感性的个体由于接触了环境中的过敏原产生了特异性IgE抗体，并引发了过敏性炎性发应，包括反复喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞等恼人不适。是一种非常常见的疾病，尤其是在工业化地区、经济发达区域。根据典型的症状、简单的检查容易诊断过敏性鼻炎，甚至不需要进行过敏原检测。 从上面可以知道，过敏性鼻炎的发生需要某些遗传易感性的个体接受了足够的过敏原刺激，具有遗传易感性的个体如果没有接受过敏原的刺激，不会产生IgE抗体，没有遗传易感性的个体即使长期接触过敏原也不会产生IgE抗体。对于非常年轻(<2岁)或者年老的患者，初次诊断过敏性鼻炎需要慎重。 过敏性鼻炎 目前不能确定什么时候开始刺激，或者至少需要多长时间的刺激 才会发生过敏性鼻炎。就年龄来说，<2岁的小朋友发生过敏性鼻炎并不多。但在工作中的确能碰到一些存在长时间鼻炎表现的“小年轻”，他们的表现可能不明显/不典型，不会表达自己的不适，也不能很好地配合检查，过敏原检查不一定会有阳性结果，而“害怕白大褂”的情绪一般都很强，这增加了准确诊断的难度。 对于长期出现鼻炎表现的“小年轻”，首先要尽量准确地诊断。 对于此年龄段儿童来说，更加常见的疾病是急性上呼吸道感染（感冒、急性鼻炎等）。他们的年龄小，鼻子结构、功能发育不成熟，全身、局部免疫功能较低，容易受到身边上感患者（幼托机构、家中）的影响发生急性上呼吸道感染，反复发作时可以表现为鼻部症状持续不缓解，缓解期短甚至没有；这样的表现就像是过敏性鼻炎了。 过敏性鼻炎和反复发作的急性上呼吸道感染是很像的。季节变化时急性上呼吸道好发，这也是过敏性鼻炎的好发季节。如果同居者也是对同一种物质过敏，一起发病时也会表现为“集体发作”。检查方面，上呼吸道感染、过敏性鼻炎的鼻部检查可以无区别，甚至和正常黏膜相差无几。治疗方面，上呼吸道感染、过敏性鼻炎对鼻炎药、感冒药（含有抗组胺、或减充血药成分等）等也可以是“有效”的。因而，有时候不易区分二者。 如果能够发现某些细微的区别可能有助于区分二者。急性上呼吸道感染早期症状较重，可以伴有咽痛、咳嗽、发热、困倦、胃口不好等不适，鼻痒、喷嚏较轻，后期可能缓解、或者加重出现脓性鼻涕、痰鸣、气喘等，持续时间较短。过敏性鼻炎起病前没有感冒、着凉的表现，鼻痒、喷嚏的表现较为明显，不伴咽、喉、下气道感染表现，症状可以波动但持续时间长，以前可能出现过湿疹、食物过敏（变应性进程/过敏体质），家庭成员也可能患有过敏性鼻炎（尤其是一级亲属）。变应原检测可能有助于区别二者。 急性上呼吸道感染、过敏性鼻炎一起发生是常见的。工作中也是见过的，不过也是“马后炮”的回顾分析。 区分感冒与过敏性鼻炎 另外一个需要排除的疾病是行为障碍，如多动症、孤独症，在有神经系统发育异常（运动、言语等方面）的儿童中需要留意，就发病率来说要比过敏性鼻炎更加低。 <2岁的“小年轻”患有过敏性鼻炎虽然不多，但在工作中也会偶尔遇到，据说最早出生6个月就可以开始发病了。准确诊断过敏性鼻炎对于“小年轻”是重要的， 长期有效的管理可能降低将来发生哮喘的风险（变应性进程）。 但对于<2岁的“小年轻”来说，治疗手段有限。 脱敏（免疫）治疗不考虑。 过敏原回避可以根据过敏原检测结果，或者参考当地常见过敏原种类，减少过敏原暴露，有助于减少特异性IgE抗体的产生，减轻症状及减少药物的使用。但过敏原回避需要持之以恒、一丝不苟，要经过数个月以上的时间才能观察到效果，对于生活来说是繁琐/痛苦的。 药物治疗可以快速观察到治疗的效果。但对于他们来说，药物的选择是有限的，鼻用激素、全身用激素、鼻用减充血剂是限制或者禁用的；对局部治疗的抗拒更进一步限制了药物的选择。一般选择的药物有抗组胺药（口服、鼻用）、肥大细胞膜稳定剂（鼻用、口服）、抗白三烯药等几种。要注意药物的最低使用年龄（说明书，或者超说明书），尽量选择副作用轻/少的药物。常用口服第二代抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定），效果明显，使用方便（每日一次即可），有颗粒、糖浆、或者滴剂等剂型，口服给药配合好（某些产品可以加入奶中服用），副作用轻。盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂是一种鼻用抗组胺药，说明书最低使用年龄是3岁，超说明书最低使用年龄可低至6月，也是一种可供选择的药物。鼻用肥大细胞膜稳定剂（如色甘酸钠气雾剂）是一种可以较长时间使用的药物，安全性高，但不足之处是每日起效慢、需要频繁使用。 一般来说，和大儿童采取充分控制后才减药的用药策略比较，更倾向于症状缓解后即开始减药，尽量小剂量单药治疗。对于足疗程仍无法控制的患者，可能需要在监督下短疗程使用前面提及的限制药物。 鼻腔冲洗/生理盐水喷雾也是常用的治疗手段。这不属于药物治疗，因此无需担心药物副作用。鼻腔冲洗有助于减少鼻腔内的炎性分泌物、清除鼻痂，使鼻用药物更好地到达鼻腔黏膜，对于非常轻的过敏性鼻炎，可以单独使用鼻腔冲洗；操作恰当，可以避免鼻出血、局部感染、耳痛等副作用。这种治疗的不足在于小孩可能会排斥，可以根据接受程度选择滴鼻、喷雾、冲洗等方式，次数1-4次/天。 治疗合并存在的腺样体肥大、扁桃体肥大、鼻窦炎、反复呼吸道感染等疾病可能有助于过敏性鼻炎的治疗。 过敏原检测、鼻内镜/鼻窦CT检查对于治疗效果不好的“小年轻”来说，可能是需要的。 对于<2岁就怀疑过敏性鼻炎的的“小年轻”，诊断和治疗都不容易。 参考资料： 1.儿童普通感冒与变应性鼻炎早期识别和诊治专家共识，2017 2.抗组胺药治疗婴幼儿过敏性鼻炎的临床应用专家共识，2019 3.儿童过敏性鼻炎诊疗—临床实践指南,2019 4.变应性鼻炎的药物治疗 - UpToDate 5.关于“孟鲁司特钠”的5个基本知识_腾讯新闻https://new.qq.com/omn/20210707/20210707A089NC00.html
岑伟杰
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文章 过敏性鼻炎的药物治疗
过敏（变应）性鼻炎是一种非常常见的疾病，是由于具有某些遗传易感性的患者接触环境中的过敏原产生了特异性IgE抗体，并进一步引起炎症反应，导致反复喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞等恼人不适。过敏性鼻炎的治疗包括药物治疗、环境控制和免疫治疗（脱敏治疗）。 环境控制需要小心翼翼地避免接触环境中的过敏原，一丝不苟地清除身边的过敏原，某些方式还是比较高成本的（经济、时间上），但有时候人的努力在环境面前会显得毫无办法，偶尔的不留神/忽略会前功尽弃。 免疫治疗是理论上最接近根治的治疗方式，可能会改变过敏反应的自然进程，但同样需要持之以恒，且有诱发过敏反应的风险皮下法相对较多），治疗过程中常会碰到由于意外暴露于过敏原引起的过敏反应加重，免疫治疗结束后部分患者无法获得长期的缓解。 相对而言，药物治疗是一种使用方便而且起效迅速的治疗方式，效果相对明确，能有效改善不良情绪，提高学习/工作效率、生活、睡眠质量，减轻经济负担；药物治疗的性价比是比较高的。对于没有精力或者无法进行环境控制、免疫治疗的患者来说，药物治疗更是首选的治疗方式。 过敏性鼻炎，要治 过敏性鼻炎的机制 目前治疗过敏性鼻炎的药物有许多种，随着研究的深入会有更多的新品种或者新机制的药物进入市场，会给患者带来新的希望。按照常用程度，可以分为一线药物、二线药物等。 一线药物包括鼻用糖皮质激素、抗组胺药（口服、鼻用）、口服白三烯受体拮抗剂；推荐使用一线药物。 二线药物包括全身用糖皮质激素（口服、静脉）、肥大细胞膜稳定剂（口服、鼻用），减充血剂（鼻用）、抗胆碱药（鼻用）；二线用药因为效果、使用频率或者副作用的原因，限制了推广，只能作为一线药物的补充。 糖皮质激素作用于炎症过程中的涉及多种炎性因子（快速）和相关基因（持久，可达数周），鼻用给药的方式直接作用于鼻腔黏膜，激素使用量低【注1】，全身吸收少，全身副作用低，而且对消化道黏膜刺激低；不推荐使用非鼻用剂型的激素滴鼻或鼻内注射激素。鼻用激素局部不良反应较轻微，如鼻干、鼻出血，掌握正确的喷鼻方法可以减少局部副作用；鼻中隔穿孔、真菌感染这些并发症相当罕见。 常用的鼻用激素有糠酸莫米松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、糠酸氟替卡松鼻用喷雾剂等，按照符合最低年龄、推荐剂量使用即可，有些是非处方药可以自购。 全身用糖皮质激素副作用相对大，尤其是长期、大剂量使用时，儿童、老年人、慢性病者使用要更加谨慎，属于没有办法的办法；如果需要使用，可以采取短期、小剂量的方式，在随访的前提下使用。 口服抗组胺药，如西替利嗪、氯雷他定、依匹斯汀等，针对的是肥大细胞产生的组胺，组胺是一种引起过敏症状的分子，抗组胺药与组胺竞争结合组胺受体，阻止组胺发挥作用，对喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞均有效（但对鼻塞稍差），也有一定的抗炎作用。口服给药可以同时治疗眼部、皮肤等其他部位的过敏症状。目前常用的是第二代抗组胺药，相对第一代药（如马来酸氯苯那敏/扑尔敏，感冒药中常有）具有安全性好、无嗜睡/镇静、无口干/眼干、而且长效的优点，对肝功能影响不大，罕见心脏毒性（某些种类，且需与其他类型药物合并使用）。 工作中发现的确有少数患者服用第二代抗组胺药后出现嗜睡/镇静的情形，对于需要集中精力的人来说这很重要，如果发现这些情况可以调整分次给药（总剂量不变）、或者降低剂量的给药方式，或者选择更加新型的抗组胺药。需要长期使用者可以完善肝功能、心电图等检查，减轻焦虑。 抗组胺药还有鼻用的给药方式，如盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂、盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂。鼻用给药的方式，药物使用量低【注2】，药物直接到达鼻部，起效更加迅速，而且对鼻塞的缓解明显，避免/减轻全身副作用，掌握正确的喷鼻方法可减少局部副作用；对不适合/不愿意使用鼻用激素的患者来说，鼻用抗组胺药是另一种选择，盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂的说明书最低使用年龄是3岁，超说明书最低使用年龄可低至6月。 口服抗白三烯药，如孟鲁司特，针对的是过敏过程中产生的白三烯，鼻用激素不能完全抑制白三烯的合成及后续的炎症过程，这就要靠抗白三烯药了。抗白三烯药也是一线用药，抗白三烯药对鼻塞的改善作用相对较好，但整体作用不如鼻用激素和抗组胺药；与鼻用激素、抗组胺药合用可以更好地控制过敏症状。适合合并哮喘、气道高反应的患者。 抗白三烯药不良反应轻微。但是2020年美国 FDA 发布了关于孟鲁司特钠相关的神经精神事件风险的安全警告，虽然少见，但需要重视，使用过程中本人或者照料者需要留意情绪变化，如发现及时停药。 孟鲁司特鼻喷雾剂在研究中。 口服、鼻用肥大细胞膜稳定剂，如色甘酸钠气雾剂、曲尼司特胶囊，通过稳定肥大细胞细胞膜的方式，阻止其脱颗粒释放炎性介质，用于喷嚏、流涕和鼻痒的治疗，对鼻塞的改善稍差（同抗组胺药），也可用于发作前的预防性治疗。不足之处在于起效慢，需要频繁使用（3-4次/天），影响依从性。 鼻用减充血剂，如羟甲唑啉鼻喷剂（0.05%、0.025%）、呋嘛滴鼻液、佐藤（SATO）鼻炎喷雾剂等，作用于血管上的肾上腺素能受体，引起血管收缩，减少组织液生成，减轻鼻黏膜充血、肿胀，缓解鼻塞，但对其他症状的改善不明显。常见不良反应包括鼻部干燥等不适，部分患者会出现全身反应。长时间或者频繁使用鼻用减充血剂，会引起反跳性鼻黏膜充血（药物性鼻炎）。鼻腔干燥、萎缩性鼻炎、接受单胺氧化酶抑制剂使用者（见于抑郁症）禁用，高血压患者慎用。岑医生认为本药应列为处方药，规范使用。 儿童需要使用低浓度的剂型，2岁以下儿童禁用。 目前已经没有口服的减充血剂（伪麻黄碱）治疗鼻炎了。 鼻用抗胆碱药，如异丙托溴铵（第四代），通过抑制自主神经（迷走神经）来减少腺体分泌，对流涕有效，对其他症状的改善不明显。症状改善不够全面，需要每日使用2-3次，影响依从性。这类药很少全身吸收，但青光眼、前列腺肥大患者应慎用。目前国内只有用于哮喘的剂型，鼻用剂型并没上市。 按照药理，是可以使用口服抗胆碱药控制流涕的。 抗IgE抗体，如奥马珠单抗，属于生物制剂，抑制的是过敏过程中产生的IgE抗体。目前仅用于药物不能充分控制的严重哮喘患者，在过敏性鼻炎中的治疗作用尚在研究中，已显示出较好的效果。缺点是非常贵，按照最低的给药方案，一年奥马珠单抗的费用相当于其他药物20-30年，就费用而言是高射炮打蚊子。 药物药效对比表 某些复方制剂可以减少用药频率，提高依从性。 按照符合最低年龄、推荐剂量使用一线药物治疗过敏性鼻炎，是方便、高效、安全的，不要太快停药，太快停药容易导致症状反复、不能维持长时间缓解，如鼻用激素的基因效应可以维持长时间；停药后一般就是恢复到基线水平（除了长期使用鼻用减充血剂外）。长期用药推荐鼻用糖皮质激素。 注意避免不适合用药的情形，选择合适的药物。就诊时应该提供其他慢性/基础病（如高血压病、心脏病、肝肾功能不好等）、需要长期使用的药物（如降压药、糖尿病药、哮喘药、内分泌药等），或者过敏史（某些人会对抗过敏药过敏），以便制定安全、个体化的药物治疗方案。 可以按照每1/2/4周评估（症状缓解程度、不良反应）的方式在调节药物剂量（阶梯式药物治疗），症状好转逐步减药，症状无改善/恶化加大药物。方法包括加/换/减药物的种类（其他同机制的药、其他一线药物，或者二线药物）、增/减使用次数（如鼻用激素从每日1次，每次1喷/侧→每日2次，每次1-2喷/侧、隔日1次…；口服抗组胺药：剂量减半、隔日使用，一般不加大药物剂量）。与医生良好的沟通有助于科学调整药物治疗方案，注意有无残留症状，不要贸然停药。 对于部分长期无法彻底缓解或者容易急性发作的患者来说，需要个体化的最低有效剂量（药物），控制最低持续性炎症反应。部分患者及时足量、足疗程治疗仍然症状控制不好，可以加强鼻腔冲洗、环境控制、脱敏（免疫）治疗等其他治疗，或者治疗合并的其他疾病（鼻窦炎、腺样体肥大、扁桃体炎等），或者需要重新评估。 不建议在“鼻炎堂”等场所治疗过敏性鼻炎，制剂成分不详，可能还有高剂量的激素、或减充血剂，或含有防腐剂、消毒剂等成分，短期会有效，但长期使用会损伤鼻腔黏膜、影响生理功能。 药物治疗是过敏性鼻炎三大治疗手段之一。过敏性鼻炎是一种慢性疾病，过敏相关的基因在过敏原的刺激下不断地表达，诱导炎性细胞持续产生炎性物质，刺激机体产生过敏反应；而药物治疗的作用就是抵抗这个持续性的炎性过程，规范用药可以延长症状缓解期，减少急性发作。 过敏性鼻炎的药物治疗 注1：鼻用糖皮质激素激素使用量低 以布地奈德鼻喷雾剂（雷诺考特®）为例，1喷含有64ug的布地奈德，按照1喷/侧/次×2次/天使用，总激素量为256ug=0.26mg/天（相当于1/4支雾化用的1mg吸入用布地奈德混悬液（普米克令舒®）） 按照布地奈德430.534的分子量计算的话，0.26mg相当于5.95×10^-7mol。以地塞米松磷酸钠注射液对比，1支注射剂含地塞米松磷酸钠2mg，它的分子量是516.41，相当于38.73×10^-7mol。 注2：鼻用抗组胺药药物使用量低 以盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂（爱赛平®）为例，1喷含有0.14mg盐酸氮卓斯汀，按照1喷/侧/次×2次/天使用，总药物量是0.56mg/天。 对比口服氮卓斯汀片 ，按照2mg/片/次×2次/天使用，总药物量是4mg/天。 参考资料： 1 孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015 2. 变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津) 3. 儿童过敏性鼻炎诊疗—临床实践指南,2019 4. 变应性鼻炎的药物治疗 - UpToDate 5.被FDA黑框警示的孟鲁司特钠，还能用吗？https://www.sohu.com/a/378339464_120428885 Q&A：洗鼻水属于药物治疗吗？不属于，鼻腔冲洗更多地属于护理的范畴。 Q&A：花粉阻隔剂属于药物治疗吗？不属于，花粉阻隔剂在鼻腔内形成保护膜，阻隔花粉与鼻腔黏膜的接触，减少刺激。 Q&A：舌下脱敏治疗的滴剂（如畅迪®、畅皓®）属于药物治疗吗？不属于，脱敏治疗的机制在于诱发免疫系统耐受过敏原。 Q&A：用鼻用激素、抗组胺药等后鼻子变好了，是过敏性鼻炎吗？不一定，“鼻炎”除了过敏性鼻炎外，还有急慢性鼻炎、急慢性鼻窦炎、鼻息肉等，用了这些药，症状都可以获得不同程度的改善。 Q&A：过敏性鼻炎，需要抗生素“消炎”吗？不需要，除非有合并细菌感染的证据（鼻窦炎）。
岑伟杰
主治医师
广州市妇女儿童医疗中心
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