【于莎莎】中国医科大学附属第一医院医生_网上预约挂号_图文问诊/电话问诊/门诊加号/在线问诊

文章高血压患者大夫天天让监测血压，到底血压多少是达标？

建议无临床合并症、年龄<65 岁的高血压患者，血压控制目标值为<130/80 mmHg。对于高血压合并房颤的患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg。对于高血压合并冠心病患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg。建议高血压合并射血分数降低以及射血分数保留的心衰患者血压控制目标值为 <130/80 mmHg。对于高血压合并糖尿病患者，建议血压控制目标值为 SBP<130 mmHg和 DBP<80 mmHg。对于 65~79 岁的高血压患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg。对于≥80 岁的高血压患者，建议首先将 SBP 降至 <140 mmHg，如能耐受可降至 <130 mmHg。推荐高血压合并病情稳定的卒中患者血压控制目标值为<130/80 mmHg，以预防卒中复发。尿蛋白>300 mg/d 的 CKD 非透析患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg，如能耐受 SBP 可进一步降至120 mmHg。尿蛋白≤300 mg/d 的 CKD 非透析患者，建议血压控制目标值为<140/90 mmHg，如能耐受，SBP可进一步降低至130 mmHg。同时最重要的是建议无临床合并症、年龄<65 岁的高血压患者在4周内实现血压达标！

于莎莎

副主任医师

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文章颈动脉斑块怎么来的？是不是都需要治疗？怎么预防？能不能逆转？

问题1.什么是颈动脉斑块？怎么来的？回答：颈动脉斑块是一种动脉内膜下局灶性病变结构。通常是动脉粥样硬化的特征性表现。它的危险因素分为可控制和不可控制两类。后者主要指的是年龄、性别、种族、遗传因素等；而传统的可控制危险因素包括高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、稳定性心绞痛和慢性肾病。问题2.颈动脉斑块分类？颈动脉斑块主要分为易损斑块和稳定斑块。易损斑块，指所有形成血栓倾向较大及容易快速进展的斑块，其病理特点主要包括薄和（或）破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润、新生血管形成等；与此相反，稳定的颈动脉斑块的特征是厚的纤维帽，不含丰富的脂质核。问题3.颈动脉斑块都需要治疗吗？ 1.对于颈动脉斑块患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。 2.对于颈动脉不稳定斑块或斑块狭窄 50% 以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L以下。 3.对于颈动脉斑块伴狭窄 50% 以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围内，可根据斑块稳定性和用药风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗。 4.对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗。问题4.颈动脉斑块如何治疗？治疗方式主要包括调整生活方式、控制危险因素、适当的药物治疗和血运重建术。 1）生活方式干预有氧运动和抗阻运动相结合，每周至少 150 分钟中等强度运动，或每周至少 75 分钟高强度有氧运动，或等量两种强度活动的组合；健康饮食，结构多样化，限制游离糖摄入，包括含糖饮料；减少盐分摄入；保持健康体重；戒烟限酒；保持心理健康。 2）控制危险因素若患者同时存在高血压、糖尿病等易导致动脉斑块形成的疾病，更应该积极控制血压、稳定血糖，管控卒中危险因素。 3）药物治疗主要的药物治疗包括他汀，抗血小板药物等，具体需要医生面诊调整。问题5.颈动脉斑块可以缩小或消失吗？随着医学的进步以及对疾病认识的深入，人们发现通过生活方式的改变，调整饮食结构和生活方式，接受恰当的药物治疗，部分颈动脉斑块是可以逆转，缩小甚至消失的。通过比较高强度他汀和低强度他汀药物治疗后斑块体积大小的变化，发现高强度他汀可以延缓动脉粥样硬化进展，甚至逆转斑块。国外有研究显示，在使用大剂量他汀的基础上，加用 PCSK9 抑制剂能进一步降低 LDL-C 水平达 60% 左右，且能更明显的减少动脉粥样硬化斑块总体积，进一步减少主要心血管不良事件风险。问题6.如何预防颈动脉斑块颈动脉斑块的形成是在诸多危险因素协同作用下导致的。随着年龄的增长，机体逐渐出现自我更新能力的降低及功能的紊乱，血管内皮细胞的更新及修复能力降低，同时吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等其他危险因素协同损伤血管内皮功能，导致了动脉粥样硬化斑块的形成。

于莎莎

副主任医师

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文章老年人血脂异常应该怎么管理？

动脉粥样硬化性心血管疾病是老年人致死、致残的主要疾病。血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素。对于老年人调脂治疗建议充分评估老年人调脂治疗的获益/风险、根据个体特点选择合适的药物。对于75岁以上的老年人，根据年龄、心血管危险分层、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、营养状态、虚弱状态、预期寿命等，衡量利弊后确定是否使用调脂药物，不推荐虚弱或者预期寿命有限的老年人进行调脂治疗。再有随着年龄增加，老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱，调脂药物可导致或加重肌肉症状，影响生活质量并增加跌倒风险。女性、体型瘦小、慢性肾脏疾病、围术期、血容量低、重症感染、甲状腺功能异常的老年人肌病的风险增加。老年人肝肾功能减退、联用多种药物时，容易发生药物相互作用及不良反应，应该根据具体情况选择合适的调脂药物。最后，调脂药物应坚持长期使用，无特殊原因不应停药。停药后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。因此，老年人应该怎么选择及服用调脂药物务必就诊评估后加用。

于莎莎

副主任医师

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文章什么是夜间高血压？怎么处理夜间高血压？

门诊经常有很多患者来看病，说晚上的血压经常偏高，咨询应该怎么处理。今天就来科普一下什么是夜间高血压，和什么有关，以及怎么处理。首先，什么是夜间高血压？24小时动态血压监测结果提示夜间评价收缩压≥120mmHg，和/或舒张压≥70mmHg，就可诊断为夜间高血压。夜间高血压与什么有关呢？研究证实，摄入盐过多或盐敏感性特征显著的患者容易出现夜间高血压，再有存在慢性肾脏或者心脏功能收损患者循环容量负荷增加，夜间卧位容易出现静脉回流增多导致血压升高，再有合并糖尿病、帕金森、睡眠障碍或自主神经功能紊乱的患者可以表现为夜间交感神经张力增加导致夜间高血压。然后就是阻塞性睡眠呼吸暂停患者，老年患者，继发性高血压或者睡眠温度过高，夜间睡眠时间不足或频繁起夜，焦虑抑郁和认知功能障碍均会导致夜间血压升高，上述这些类人群都需要重点筛查。夜间高血压治疗的目标值是多少呢？原则上，应将夜间平均血压控制在120/70mmHg以下。积极治疗原发疾病及伴发的临床疾病，如原发性醛固酮增多症、糖尿病、慢性肾脏疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停等。在治疗方面，生活方式干预，如低钠富钾膳食、改善睡眠、减重等，有助于夜间血压控制。在医生评估后，推荐合适的按照个体差异建议的长效降压药足量使用或两种及多种药物联合，以控制夜间高血压。最重要的是一定按照医生的医嘱服药及按照要求监测血压。如果您有夜间高血压的顾虑，可以及时就诊评估。

于莎莎

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文章降脂药物用不用？怎么用？

问题4:高血脂是吃出来的，管住嘴就可以不可否认，控制饮食、增加运动、减轻体重，具有一定的降脂作用，但效果往往也是因人而异。一般说来，饮食控制对于降低甘油三酯（TG）效果较好，对于降低胆固醇（CH）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）效果较弱。这是因为胆固醇的来源包括饮食摄入（外源性）与体内合成（内源性），其中后者所占比重更大。此外，还有些高脂血症是由某些疾病（如甲减）引起的，因此，对这些高脂血症患者，除了控制饮食之外，往往还需要借助他汀类药物治疗。问题5:是不是血脂降下来后，就可以停药？脂代谢紊乱是导致心脑血管疾病的重要危险因素。他汀类药物的作用不仅仅是降脂，它还具有抗炎、保护血管内皮、稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块、减少心血管事件发生等诸多益处。服药的时间越长，在这方面体现的越明显。因此，那些有心脑血管疾病、糖尿病、高血压的病人，最好能坚持长期服用。一旦停药，不仅高血脂会卷土重来，而且他汀的心血管保护作用也随之消失。所以建议务必按照医生的医嘱坚持长期服药，保证血脂达标，尽可能减少心脑血管事件发生。

于莎莎

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文章胸闷,气短，乏力，但是各种检查还没问题，到底怎么回事呢？

今年心内科门诊很多就诊患者都抱怨总胸闷、气短、心慌、呼吸困难等，但是反复就医查心脏，肺，抽血，心脏超声，动态，肺CT查个遍但是都没有问题，感觉非常焦虑，担心来就诊。其实，部分患者原因恰恰是新冠感染后状态（COVID-19后状态）。那么今天，于医生就和大家看看什么是新冠感染后状态（COVID-19后状态）。常见的COVID-19后状态的症状包括胸痛、胸闷、气短、心悸、呼吸困难、运动不耐受及体位性心动过速综合征（其中心肺耐力下降显著是COVID-19后状态的标志性特征），可伴随疲劳和睡眠障碍，但是这些症状特异性不高，因而不能单纯依赖患者症状描述就将其诊断为COVID-19后状态），绝大多数感染新冠的患者心脏症状可以在数天至数周之内得到缓解。新冠感染后状态为排他性诊断，首先需要和常见的心血管疾病进行鉴别诊断，在除外缺血性心脏病，肺栓塞，心力衰竭，心肌炎或者心包炎等疾病后，才可以考虑。 COVID-19后状态，需要及时门诊就诊，医生会根据具体情况开具相关的化验检查评估明确诊治。

于莎莎

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文章大夫，高血压出现肾损害了应该选择什么降压药啊？

门诊接诊患者经常看到如下情形：血压很高，经常达到180/90mmHg，尿蛋白还有加号。患者经常很焦虑紧张，这怎么办呢？作为接诊医生，对于有高血压的患者，尤其是中老年患者，都建议查肾功能，尿常规，颈动脉超声，可能有些患者不理解，我就是高血压，为啥又验尿，又验血，还要查血管超声，今天于大夫就分部分介绍一下。首先是抽血验肾功能，化验尿常规。化验肾功能和尿常规的原因是高血压可能造成肾脏损伤，受损的肾脏又会反过来加重高血压，导致血压难以控制，两者互为因果，形成了恶性循环。如果不能控制肾脏病变，血压很难得到有效控制。提及高血压的危害，大多数人会说高血压能造成心脑血管疾病，引起冠心病、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死以及脑出血，而高血压对肾脏的伤害，容易被人忽略。人体有两颗肾脏，一共有200万~400万个肾单位。对于人体来说，肾单位的能力很“富裕”，只要有1/3的肾单位功能正常，就可以满足人体代谢需要。所以即使肾脏出现了轻度损伤时，也会自己代偿，并不会显露明显症状。当出现明显症状时，就说明肾单位的损伤超过了70%。那么如何能够更早发现高血压肾损害呢？因为高血压对肾脏的损伤是个缓慢的过程，主要出现在高血压病程超过10年，而且血压没有得到较好控制的人群中。因为慢性肾脏损伤几乎无法逆转，所以预防是重点。肾脏的早期损伤，主要会影响肾小管的重吸收功能，导致肾脏对尿液的浓缩能力下降。表现为夜尿增多，即夜间睡眠期间，排尿量超过750ml，但此时尿液检查通常是正常的。当病情继续进展，大分子的蛋白会从变性的筛网中漏出，出现蛋白尿，尿中会出现经久不散的泡沫，此时检查尿液，会出现异常指标（如尿蛋白、管型等阳性）。那么如果患者出现了高血压肾损害了，应该怎么办呢？首先要积极控制血压，把血压降到130/80mmHg以下（由医生判断具体达标数值～），最好可以降到120/80mmHg，阻断高血压与肾损伤之间的恶性循环。在降压药物中，普利类药物、沙坦类药物建议优选（一定由专业医生评估后再听医嘱加用），但用药时需要注意血肌酐与血钾水平。可以联用地平类药物、洛尔类药物、利尿剂以及其他降压药物，增加降压效果。高血压造成的慢性肾损伤几乎不能逆转，尽力控制病情不继续恶化，就是最好的结果，所以早期控制高血压，对预防肾脏损伤非常重要。药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。

于莎莎

副主任医师

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文章于医生教您一文读懂什么是脂蛋白(a)Lp(a)～

近年来，血脂越来越被众多的患者熟知，患者之间也经常问“老王，你有三高没有？”，三高就是我们临床所说的高血压,高血糖,高血脂。随着血脂越来越被关注，其中明星血脂就是我们说的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），它素来是血脂管理首要干预靶点，而近年来大量研究表明脂蛋白(a)[Lp(a)]在动脉粥样硬化性心血管疾病的发生发展中同样起着重要作用。最新研究证实，Lp(a)是动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素，并且Lp(a)升高会增加主要心血管不良事件，如心肌梗死，心源性猝死等等发生率。也有研究结果证实，在既往PCI患者中，高Lp(a)水平增加心血管死亡和心肌梗死发生风险。建议在这部分人群中筛查Lp(a)水平。由于Lp(a)水平主要受基因控制，饮食和体力活动等生活方式干预对Lp(a)水平没有显著影响。同时，常用调脂药物如前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂和烟酸降低Lp(a)的作用也有限，而他汀类药物则会升高Lp(a)水平。因此，临床亟需更精准有效的治疗药物。目前，全球已有多款靶向干预Lp(a)的治疗药物处于临床研究阶段。其中，RNA靶向药物治疗是降低Lp(a)非常有前景的方法，主要包括反义寡核苷酸（ASO）和小干扰RNA（siRNA）两类。所以说如果你在体检或者诊疗过程中发现，脂蛋白a升高明显，建议门诊或者线上咨询评估是否需要用药治疗。

于莎莎

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文章单纯舒张压升高需不需治疗？怎么治疗？

问题1.什么是单纯舒张性高血压？单纯舒张期高血压（IDH）的诊断标准为收缩压＜ 140 mmHg、舒张压 ≥ 90 mmHg。单纯舒张期高血压在中青年人中的发生率较高，好发年龄为 35～49 岁，占全部原发性高血压的 10%～15%，可能与这个人群血管顺应性尚可有关。与老年人血管顺应性差、收缩压高、舒张压低相反。问题2.单纯舒张性高血压的危险因素有什么？超重/肥胖、男性、高空腹血糖和高尿酸血症、长期暴露于噪声职业环境、不良生活方式如高盐高脂膳食、吸烟、酗酒、熬夜、精神紧张、工作压力大，服药依从性差等均为单纯舒张性高血压的高危因素。问题3.单纯舒张性高血压有什么特点？主要为舒张压升高，收缩压可正常或轻度升高，脉压减小；多为轻度高血压；多起病隐匿，除部分因头晕、头痛或其他症状就诊发现高血压外，大部分患者无症状，临床难以发现，因此这也使舒张期高血压成为中青年冠脉损伤的重要危险因素；合并超重/肥胖及代谢异常比例高：家庭自测血压比例低。问题4.单纯舒张性高血压应该怎么治疗？首先，及早干预，非药物和药物治疗并举，通过血压平稳达标并综合管理肥胖、血脂异常、血糖升高等其他可逆转的心血管病危险因素，最大限度地降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。对于 2～3 级高血压（经医生评估后确定）、合并心血管病或心血管病高危的高血压患者，降压药物治疗应与生活方式干预同时进行；对于年轻的、无合并症的１级高血压患者，是否启动降压药物治疗仍存争议，一般认为舒张压＜ 95 mmHg 时，不必急于使用降压药物，可先行生活方式的改善。问题5.单纯舒张性高血压生活方式如何调整？ ① 限制钠盐（包括减少含盐调味品以及加工食品中盐量等，食盐总量 < 6 g/d）并增加富含钾离子的食物（如新鲜水果、蔬菜及豆类）摄入，减少饱和脂肪及胆固醇摄入； ② 控制体质量（BMI < 24 kg/m²；腰围男性 < 90 cm、女性 < 85 cm）； ③ 不吸烟（戒烟并远离二手烟）； ④ 尽量戒酒； ⑤ 体育锻炼（有氧运动，如步行、慢跑、骑车、游泳等，体力活动时间 > 30 分钟/天，5～7 次/周）； ⑥ 减轻精神压力，保持心理平衡，必要时寻求专业心理咨询。问题6. 单纯舒张性高血压的药物治疗？降压目的应以降低舒张压及预防收缩压升高为主。针对舒张期高血压药物治疗尚无统一意见。目前也无降舒张压的特殊药物。因此建议门诊或者线上门诊咨询医生后根据每个患者个体差异，由医生建议合适的降压药物治疗。

于莎莎

副主任医师

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文章阻塞性睡眠呼吸暂停相关高血压

经常在门诊能看到高血压患者抱怨吃了很多种降压药物血压仍然无法控制达标，其实很多时候我们都忽略了阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），也就是很多高血压患者在睡觉的时候经常有打呼噜（打鼾），甚至很多家属都说在打呼噜的时候“不喘气”，其实这些症状都是阻塞性睡眠呼吸暂停的一些特征性表现。大量研究显示，OSA 可引起和/或加重血压升高,与高血压的发生发展密切相关。OSA 与高血压也拥有多个共同的危险因素及病理生理基础，治疗 OSA有助于控制血压。OSA 可先于血压升高，血压升高也可先于 OSA,临床上并未予以明确区分，人们将与 OSA 关联的高血压统称为“OSA 相关性高血压”。该病可合并多种代谢异常、内分泌激素紊乱等,导致心脑血管事件发生风险明显增加,因此越来越受到关注。高血压和 OSA 共同的危险因素包括多种遗传因素(有家族史者 OSA 患病危险性增加2~4倍，遗传倾向性可表现在颌面结构、肥胖、呼吸中枢敏感性等方面)和环境因素，其中常见的有：①年龄增加(成人 OSA 患病率随年龄增加呈增高趋势;女性 OSA 患病率在绝经期后显著增加);②肥胖(体重指数≥28kg/m2);③腰围超标(男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm)、颈围超标(颈围>40cm);④血醛固酮水平升高;⑤长期饮酒(已经被多项研究证实)。 OSA相关性高血压患者均需明确诊断 OSA，因此可能需要呼吸科就诊明确OSA的诊断。而OSA相关高血压有以下特点: ①夜间血压增高和血压变异性增加，晨起高血压。 ②血压昼夜节律异常。24h动态血压可呈勺型、非勺型、反勺型和超勺型。 ③约30%OSA 患者可表现为隐匿性高血压,可行24h动态血压监测明确。 ④多为难治性高血压,单纯药物降压效果差,联合持续气道正压通气治疗治疗可提高降压效果。因此如果可疑有OSA相关的高血压，一定门诊就诊评估，及时用药及监测。

于莎莎

副主任医师

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于莎莎

中国医科大学附属第一医院 心血管内科

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