北京新佳和正杰诊所

最近接诊一个肺癌病人，在前期使用化疗，疾病再次进展后使用PD-1单抗进行治疗1次。最近一次门诊复查生化，该患者出现ALT/AST（谷丙转氨酶/谷草转氨酶）明显升高，超过正常值10倍（825/678 IU/L）。病人为多发淋巴结转移，没有肝脏转移，为何会出现肝功能的显著异常呢？该患者到其他医院接受了肝脏活检，结合临床和病理结果，提示为免疫相关性肝损伤。

免疫治疗药物并不直接杀伤癌细胞，其作用对象是免疫细胞，通过阻断免疫抑制信号，来激发或调动人体自身的免疫系统，动员免疫细胞进行抗癌。在此过程中也有可能调动不针对癌细胞的免疫反应而攻击正常细胞，就会对正常的组织、器官产生影响，引发免疫相关性炎症。免疫相关性肝损伤的发生原理就是如此，由于“敌我不分”，免疫细胞把部分正常肝细胞也消灭了。

免疫治疗相关肝脏毒性主要表现为谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高，伴或者不伴有胆红素的升高。很多病人并没有特别的临床表现，少数人有低热、疲劳、食欲不振等非特异性的症状，胆红素升高的时候可出现皮肤巩膜的黄染以及浓茶样的尿等。

免疫治疗肝脏毒性可发生于首次使用后的任意时间，一般出现在首次用药后的8-12周。免疫联合用药比单药发生率要高，CTLA-4抑制剂比PD1/PD-L1抑制剂发生率高。PD1/PDL1用药后肝毒性发生率为5%。

由于治疗方式不同，在确定免疫性肝损伤之前，必须排除病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝、肝转移、自身免疫性肝炎以及其他药物引起的肝损伤。免疫检查点抑制剂相关的肝脏损伤，总体来说，预后相对较好，很少发生肝衰竭和死亡，大多数患者会在1-3个月恢复到基线的肝功能状态。对于2级肝脏毒性（转氨酶为正常值3-5倍，总胆红素为1.5-3倍）的患者，经治疗肝功能好转后，可以再次使用免疫治疗，大多数情况下不会再发生肝脏毒性。但3级以上肝损伤的患者，建议永久停用免疫治疗药物。

关于免疫治疗相关肝毒性的治疗

对于2级的肝脏毒性，除了暂停免疫治疗之外，通常选择使用糖皮质激素泼尼松口服，待肝功能好转后缓慢减量，一般总疗程至少要四4周。而3级以上肝毒性，则静脉使用甲基泼尼松龙，转氨酶降到正常值3-5倍之后可以等效改换成口服的泼尼松，并继续缓慢减量，总疗程也要至少4周。

值得一提的是，我国属于乙肝高发国家，乙肝病毒携带者更多。这类肺癌病人并非都不能使用免疫治疗。对于HBV定量阳性者，必须低于2000IU/ml后才能开始免疫治疗。即便HBV定量不高，如果表面抗原阳性和（或）核心抗原阳性，推荐在首次免疫治疗前开始抗病毒治疗，并定期监测病毒量。

8岁男孩诊断支原体肺炎，输了5天红霉素，还是反复发烧……不是耐药，而是药量不足#支原体肺炎 #重阳话健康 #红霉素 @快手健康

每到春季，让人昏昏欲睡的“春困" 也就跟着来了，但是 ，并不是所有人都能在春季里睡得很好，很多人在春季也会经常失眠，哪怕睡着了，也是多梦、易醒，让这个适合睡觉的好时节都白白浪费了，那为什么有的人在“春困”的季节反而会失眠呢?

 

 

别人“春困”，为什么我就失眠?

 

其实春季容易失眠，除了和这个时节变化多端的气候有关， 还因为春季里有些人特别容易肝火旺，这肝火旺盛的人易怒， 容易引起情绪波动，而不良的情绪刺激会导致肝脏损害，加重情绪失衡，形成恶性循环， 中医认为肝藏魂，所以肝火旺的人会“魂不守舍”，导致睡眠不安。肝火旺失眠，主要是肝气不舒、肝郁气滞，这种情况引起的失眠多是入睡困难容易惊醒、多梦等。这时我们最主要的是要正确的调理，进而达到疏肝解郁，安心养神的目的，肝火披降下去了，心情调理好了， 失眠的问题自然就解决了。

 

火针疗法

 

西药在治疗失眠上虽然有较强的即时效果，但长期服用对人体有损害，比起中药调理，中医针灸的效果更佳。火针疗法就是针刺与艾灸相结合的一种方法，是指将特制的针具用火烧红后，快速刺入腧穴或某些部位的治疗疾病。这种疗法借“火”之力取效，通过局部刺激和经络的传导感应，能够调节人体的气血、津液、阴阳、气机，既恢复人体脏腑功能活动，又能使阴阳相对平衡，起到防病治病的作用。

 

可以火针点刺四神聪穴放血泄阳，或以针刺大椎穴，刺络放血，对于体内肝气过旺的人有疗效。因为失眠症多半是由于阴阳失调引起，而阳属火，火性炎上，阴属水，水性下行，若阴虚则阴不敛阳，阴阳失去平衡，虚阳就会上浮，阳亢扰动脑神，就会导致失眠。治疗上还可以选择在涌泉穴艾灸，把上亢的阳气引下来，中医上叫做“引火归元”， 使之阴阳和谐。但中医针灸刺穴需要极强的专业性、精准性，所以不建议在家自己行针，如果确实需要，可以到专业的中医院接受治疗。

 

 

护肝操

 

虽然我们不能自己施针治疗，但可以尝试下面这套护肝操，只要坚持做一两次，也能起到很好的护肝功效。

 

1、 搓揉章门穴

 

首先弯曲前臂，肘尖夹紧两肋，肘尖的位置就是章门穴，找准位置后，从后往前搓揉穴位区，做30下。

 

2、 点压手上肝反射点

 

手指肝反射点在手无名指第二指节的中点，找到位置，用拇指点按，左右手各点按30次。

 

3、 牵拉双肋

 

首先举起左臂，掌根上，用右手拉着左手，往右尽力拉伸，左腋、左肋，要做出明显的拉伸感，做30次，然后换手，换方向做30次。

 

4、 转体向上

 

两手十指交叉，上提到胸前翻转，上提过面，过头，掌心向上，尽力上撑，然后转腰，先往左转，转到转不动，然后侧弯，保持5-10秒，复位转正，做右侧。

 

5、 带动肝脏转体

 

双手交叉搭在肩上，下巴不动，先吸气，然后轻轻吐气，然后吸气同时慢慢向左转动，然后再向右转，做30次。

 

6、 扩胸理肝

 

双手在后背交叉，然后吸气，慢慢往后提拉，把胸打开，再自然呼气，做30次。

 

7、 引气下行

 

双手交叉，置于后脑勺，然后左腿向前迈一步，下蹲，右腿屈膝，膝盖点地，然后站起来还原，然后迈右腿，要领一样，做15次。