膝盖青色肿胀，疼痛明显，尤其是在走路时，持续5天，之前有过跳绳几天，已使用云南白药气雾剂两次，效果不明显。患者女性29岁
就诊科室： 关节科
根据症状，初步判断可能是关节炎。建议进行局部热敷理疗，并使用扶他林软膏外用。同时，为了更精确地诊断，建议去医院进行风湿全套检查。在日常生活中，避免过度活动，保持适当的休息和锻炼。
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朱泽平
副主任医师
湖州市南浔区双林人民医院
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朱泽平
副主任医师
湖州市南浔区双林人民医院
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朱泽平
副主任医师
湖州市南浔区双林人民医院
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朱泽平
副主任医师
湖州市南浔区双林人民医院
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朱泽平
副主任医师
湖州市南浔区双林人民医院
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摘要 目的 探讨人工全髋关节置换术治疗Crowe IV型成人髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip, DDH)的手术方法和疗效。 方法 2000年3月至2009年5月，对12例(13髋) Crowe IV型成人髋关节发育不良患者进行人工全髋关节置换术，髋臼侧采用小臼杯结合髋臼内陷技术安置臼杯假体，股骨侧采用粗隆下短缩截骨放置股骨假体。 结果 所有患者随访8月-7年，平均42月，术后X线片显示髋臼假体均位于真臼内，无髋臼假体松动。股骨侧截骨处均骨性愈合。 Harris评分由术前平均35 分提高至末次随访87 分，差异有统计学意义。结论 对Crowe IV型DDH患者行全髋关节置换术时，采用小臼杯、假体内陷技术、股骨短缩截骨能够提高全髋关节置换术的治疗效果。 关键词 关节成形术，髋，骨性关节炎，截骨术 Total hip arthroplasty for Crowe type IV developmental dysplasia of the hip Abstract Objective To analysis the techniques in total hip arthroplasy (THA) for Crowe type IV developmental dysplasia of the hip (DDH) and assess the clinical effects. Methods From March 2000 to May 2009, 12 patients (13 hips) with Crowe type IV DDH underwent THA. All hips were treated with small acetabular components combined with medial protrusion technique in acetabular reconstruction, as well as oblique subtrochanteric shortening osteotomy in femur. Results All patients were followed up for the average 42 months (8 months to seven years). The X ray test postoperatively showed that all acetabualr prosthesis were all in true acetabulum. No loosening and union were found in all patients. The main Harris score was promoted from preoperatively 35 points to 87 points postoperatively. Conclusion For the Crowe type IV DDH, small acetabular component, medial protrusion, femoral shortening and oblique osteotomy can effectively improve the outcomes of Crowe type IV DDH. Key words Arthroplasty, Hip, Osteoarthritis, Osteotomy. 成人髋关节发育不良(development dysplasia of the hip, DDH)的患者常常在40岁至50岁时出现严重的髋关节炎症状，严重影响生活质量[1]。全髋关节置换术是治疗DDH的有效方法，但是全髋关节置换术治疗Crowe IV型DDH极具挑战性，主要面临两个挑战：第一是真臼发育异常导致的髋臼侧假体位置的选择及安装，第二，髋关节周围软组织挛缩、股骨发育异常造成的股骨侧假体植入及复位困难。2000年3月至2009年5月我们对12例Crowe IV型成人髋关节发育不良伴骨性关节炎患者行全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)治疗，中期疗效满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 2000年3月至2009年5月，共收治Crowe IV型髋关节发育不良患者12例13髋行股骨粗隆下短缩截骨全髋关节置换术，男3例，女9例；年龄44-69岁，平均59岁。 左髋6例，右髋7例，双髋1例。患者均表现髋关节疼痛伴下肢不等长、跛行，术前骨盆片采用Crowe分型，均符合IV型诊断标准，即股骨头完全脱位。髋关节Harris评分25-40分，平均35分。 关节负重面界面材料均采用金属-高分子聚乙烯界面。臼杯均采用Duraloc(Depuy,美国)臼杯，采用Summit (Depuy Summit HA,美国)股骨假体 8髋。S-ROM(Depuy,美国)股骨假体5 髋。 1.2手术方法 术前均摄骨盆正位片及双下肢全长X线片，测定双下肢不等长长度。髋关节行CT扫描或三维重建CT片，了解髋臼深度、大小、股骨颈前倾角。术前根据真性髋臼位置及股骨近段形态及髓腔大小制定髋臼重建方案及股骨下移长度。根据模板选择髋臼和股骨柄假体类型及型号。 连续硬膜外或全身麻醉下行全髋关节置换术。本手术均采用改良Hardinge入路。切开皮肤、皮下筋膜，显露股骨大转子，保护臀中肌，沿臀中肌向周围松解。 内旋髋关节，切除所有增厚的关节囊组织及囊内增生的纤维疤痕组织，沿股骨颈基底部截断。在假臼下方找到真臼，清除髋臼内圆韧带及瘢痕组织，完全暴露真臼。本组患者均使用髋臼内陷技术及使用小直径髋臼假体，首先向髋臼内壁用小号髋臼锉磨锉，直到内壁磨锉穿透，穿透范围以直径1cm或小于25%的臼面为标准，然后逐级递增选用大号髋臼锉磨锉髋臼，最终磨锉直径确定必须参考真臼区的矢状径，以不危及髋臼前后柱为原则[2]。置入合适髋臼假体和内衬。 髓腔锉依次磨锉骨髓髓腔至合适大小，拔出髓腔锉。电锯在小粗隆下垂直骨干平面截断股骨，将最后型号的髓腔锉置入截骨后近侧股骨髓腔内，安装合适的股骨假体试模，复位髋关节，牵引远端肢体，测量远近段股骨横截面重叠的高度；结合术前患肢短缩的长度、术中双下肢等长和术中坐骨神经的张力，决定股骨近端缩短长度。我们前期手术行截骨端“V”形截骨，近端股骨断端按所需角度作外旋位“V”形截骨，远端作正中位“V”形截骨，确保截骨后“V”形断端接触获得旋转稳定和前倾矫正。后期我们选用S-ROM假体，股骨侧仅行横行截骨，再次磨锉股骨髓腔，安装合适的柄、颈与头假体试模，复位髋关节，检查髋关节的灵活性和松紧度，决定最终的柄、颈和头假体尺寸。最后取出假体试模，分别安装柄、颈和头假体。截骨处取骨泥或颗粒骨填塞植骨，依次缝合创口。 1.3术后处理 术后患肢外展、中立位固定。抗生素预防性治疗36～48h。常规抗凝治疗。术后第2天开始髋关节持续被动活动器功能锻炼，术后6周后扶双拐保护下行走，以后逐渐过渡到完全负重和全幅度关节活动。于术前、术后3个月6个月和每年分别进行Harris功能评分评价髋关节功能，测量下肢长度差，检查步态及Trendelenburg征，X线检查观察骨折愈合情况及假体松动情况，测量髋臼假体外展角和股骨颈干角。 2 结果 所有患者均获随访，随访时间8月-7年，平均42月，患者疼痛均消失，假体在位良好，患者对术后功能均满意，术后Harris评分增加到87分(70-92分)，本组无感染病例发现。股骨头直径22mm为11髋，28mm为2髋。本组病例中未使用髋臼加强环或重建杯。髋臼杯假体直径平均44mm(40-48 mm)。最后双下肢不等长距离小于1厘米的7例，1-2厘米之间的为3例，大于2厘米的为2例。术后2周内发生脱位2例，经复位髋人字石膏固定3周后未再复发。术后4例维持轻度Trendelenburg步态阳性，经过系统功能锻炼，步态明显较术前改善。髋臼假体均位于真臼，完全骨性覆盖，无髋臼假体松动。股骨粗隆下截骨处延迟愈合2例，经观察6个月内截骨处骨性愈合。具体病例见图1，图2。 3 讨论 重建髋关节旋转中心是DDH患者全髋置换手术成功及取得良好临床疗效的重要条件之一，Crowe IV型DDH患者的假臼均位于髂骨翼平面，此平面骨板较薄，难以满足人工髋臼的深度要求。真臼是髋关节的正常旋转中心，是骨盆骨储量最为丰富的部位，同时髋关节周围的肌肉等软组织围绕真臼分布，因此在真臼位置进行髋臼假体置换，才可以恢复髋臼正常的解剖关系，避免假体在非生理状态下的加速磨损，有利于肢体的延长，改善髋关节外展肌功能[1]。但是DDH患者真性髋臼发育浅小，臼底骨质菲薄，髋臼假体放置后常导致假体的覆盖不全,影响假体的初期稳定。因此，有学者采用髋臼内陷技术安置髋臼假体，这样不仅可以扩大髋臼的覆盖，同时可以提高假体的长期稳定性。Dorr[3]等采用内壁穿透技术扩大髋臼假体的覆盖，将生物型臼杯平均安置于向内超过Kohler线40%臼杯的长度，在平均7年，最长13年的随访中，24髋19例Crowe II-IV型DDH患者均未出现翻修病例，疗效满意。Zhang[4]等采用髋臼环形截骨加深髋臼内壁的方法重建髋臼，平均髋臼假体内陷1.88毫米，67%髋臼假体内陷超过Kohler线，30髋在22个月的随访中结果满意；但是对于某些Crowe IV型患者，其真臼发育特别小，即使采用假体内陷技术，亦很难获得髋臼满意覆盖。为解决这一难题，Sochart[5]等主张采用小臼杯(直径＜38mm)对DDH患者进行置换，以通过减少臼杯的外表面积，来改善髋臼对臼杯的覆盖，10年假体生存率为97%，25年为58%。孙俊英[2]等采用小臼杯置换与髋臼加深技术重建Crowe IV型DDH患者髋臼，16髋均获满意覆盖，覆盖达98%以上，随访3-9年，未见假体松动及翻修病例，疗效满意。 刘瑞宇[6]等对13例成人DDH患者行螺旋CT扫描，通过表面遮盖和多平面重建观察发现髋臼变浅变小，髋臼外上方普遍存在不同程度的骨缺损，而髋臼内侧壁和后壁有一定量的骨储备，证实采用小臼杯及假体内陷技术的解剖基础。本组病例中髋臼磨深内移最大20mm，术中假体固定牢靠，未出现并发症，证实小臼杯置换结合假体内陷技术可获得臼杯的满意覆盖和固定，是DDH患者髋臼重建有效安全的方法。 全髋关节置换术治疗DDH患者存在很多理论及技术上的挑战。出于生物力学的考虑，髋臼假体最好放置在真臼水平[1]。但是，当严重的高位脱位存在时，由于软组织的挛缩以及坐骨神经牵拉损伤，使股骨头假体置于处在真臼水平的髋臼杯中变得十分困难。以往手术不得不采用过度的软组织松解，而过度的软组织松解不仅会影响髋关节的功能，而且增加了髋关节的不稳定，即使勉强复位，也会因过度牵拉造成坐骨神经、股神经损伤[7]。有学者[8]报道术前采用骨盆-股骨外固定支架延长牵引方式重建髋关节解剖中心，虽取得满意效果，但是也存在治疗周期长、牵引中患者感觉不适、钉孔造成髋关节置换感染风险增加及不能纠正异常前倾角等副作用。另一种重建髋关节解剖中心的方法就是股骨粗隆下短缩截骨，粗隆下短缩截骨不仅可以大大降低髋关节复位的难度，同时可以减少双下肢不等长，降低血管神经损伤等并发症[7]。粗隆下截骨技术有多种，在截骨断端有横形、Z形、V形等不同形状的旋转截骨术，各有优缺点。股骨粗隆下位置由于承受应力较大，常常引起骨折的不愈合,横形截骨术更由于旋转稳定性较差易导致截骨端的延迟愈合和畸形愈合[9]。Reikeraas[10]等采用横形截骨术治疗25例DDH患者，延迟愈合率4%，畸形愈合率4%；而Z形截骨术有较高的截骨端愈合率及抗旋转能力，但是手术操作繁琐，纠正股骨颈前倾角困难[7]。我们早期手术采用Becker V形截骨术，通过远近截骨端的V形截骨，起到既纠正股骨颈前倾角的同时达到骨折端的稳定性和抗旋转性，虽有2例出现延迟愈合，截骨端均在6月内骨性愈合，但术中V形截骨的角度难把握，学习曲线较长，需要经验丰富的医师操作。截骨断端的形状越复杂，则越有利于旋转稳定性及断端骨性愈合，但操作繁琐，可控性不强，横行截骨操作简便，更便于纠正旋转畸形，随着股骨侧假体设计的改进，假体侧沟槽、纵嵴的设计均可提供良好的断端抗旋转作用，横行截骨的不愈合率显著降低。因此，后期我们采用S-ROM假体进行股骨侧假体置换，S-ROM假体圆锥形袖套的阶梯结构及远端的纵行沟槽设计，可以起到很好的近端及截骨端抗旋转稳定作用，同时假体颈部前倾角可调，能够很方便地纠正异常的前倾角，后期股骨侧的截骨我们均采用的横形截骨，操作方便，手术时间大大缩短，截骨处均获愈合。因此我们建议如果患者经济允许的情况下，选择S-ROM组配式假体进行粗隆下横行截骨操作简便，疗效确切。 笔者认为对于Crowe IV型DDH患者，采用小号臼杯及假体内陷技术可以在真臼位置重建髋臼，股骨粗隆下短缩截骨可以降低髋关节复位难度，避免神经、血管副损伤，近期疗效满意。但是需要注意的是，Crowe IV型DDH患者髋臼杯及股骨侧假体的直径显著小于普通置换患者，因此详细的术前计划、假体型号及截骨选择对置换手术的成功至关重要。 4 参考文献 [1] 李建有,黄胜,管国华,等.人工全髋置换术治疗各型成人髋关节发育不良的近期疗效观察. 实用医学杂志[J], 2010,26(8):1386-1388. [2] 孙俊英,郝跃峰,杨沛彦,杨玉生.采用小臼杯置换与髋臼加深行全髋关节置换治疗Crowe IV型髋脱位.中国骨伤[J], 2009,6(22):407-409. [3] Dorr LD, Tawakkol S, Moorthy M, et al. Medial protrusion technique for placement of a porous-coated, hemispherical acetabular component without cement in a total hip arthroplasty in patients who have acetabular dysplasis [J]. J Bone Joint Surg Am, 1999,81(1):83-92. [4] zhong H, Huang Y, Zhou YX, et al. Acetabular medial wall displacement osteotomy in total hip arthroplasty. A technique to optimize the acetabular reconstruction in acetabular dysplasia [J]. J Arthroplasty, 2005,20(5):562-567 [5] Sochart DH, Porter ML. The long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in young patients who have congenital dislocation, degenerative osteoarthrosis, or rheumatoid arthritis[J]. J Bone Joint Surg Am,1997,79:1599-1617. [6] 刘瑞宇，王春生，王坤正，等.螺旋CT三维成像在成人髋臼发育不良髋关节置换术前髋臼评估中的应用 [J].中华关节外科杂志(电子版)，2007,1(1):35-38 [7] Makita H, Inaba Y, Hirakawa K Sait T. Results on total hip arthroplasties with femoral shortening for Crowe’s group IV dislocated hips [J]. J Arthroplasty, 2007,22(1):32-38. [8] Lai KA, Shen WJ, Huang LW, et al. Cementless total hip arthroplasty and limb-length equalization in patients with unilateral Crowe type-IV hip dislocation[J]. J Bone Joint Surg Am. 2005,87(2):339-345. [9] Bedi A, Toan Le T. Subtrochanteric femur fractures [J]. Orthop Clin North Am. 2004;35(4):473-483. [10]Reikeraas O, Lereim P, Gabor I, et al. Femoral shortening in total arhtroplasty for completely dislocated hips [J]. Acta Orthop Scand, 1996,67(1):33-36. 附图 图1 A术前 B术后 图2 A术前
朱泽平
副主任医师
湖州市南浔区双林人民医院
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