体外碎石与手术治疗的选择及注意事项-京东健康

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我在10月3号下午四五点发现了肾结石，大小少于6毫米，CT报告显示在输尿管内，私立医院建议用激光打，需要一万多块钱，我想知道体外碎石和手术治疗的区别及注意事项。患者男性35岁

就诊科室：泌尿外科

医生建议

对于小于6毫米的肾结石，可以尝试体外碎石治疗，相比手术治疗，体外碎石对肾脏的影响较小。如果选择体外碎石，建议去公立医院进行，避免私立医院的高昂费用。同时，需要注意的是，如果排石治疗失败，可能会引起感染和发热，需要及时就医。生活中，多喝水，帮助排石。

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患者

我在10月3号下午四五点发现了肾结石，大小少于6毫米，CT报告显示在输尿管内。

医生

根据您的CT报告，结石小于6毫米，90%的机会可以通过排石治疗排出。

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我有早泄问题20多年，性交一般3分钟就结束，勃起功能正常，平时一天抽1.5包烟，想知道如何治疗和改善。患者男性44岁

就诊科室：泌尿外科

总交流次数：32

医生建议：早泄可能与多种因素有关，包括身体素质和吸烟习惯。建议进行全面的身体检查和评估，考虑使用达泊西汀来延长性交时间。同时，减少吸烟量和改善生活习惯也非常重要。请注意，药物使用需遵循医嘱和说明书指导。

卢健军

副主任医师

东莞市人民医院

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我有肾结石，想了解经皮肾镜碎石术和输尿管镜碎石术的区别和风险，担心手术的疼痛和后遗症，想预约手术并了解手术后的注意事项。患者男性59岁

就诊科室：泌尿外科

总交流次数：42

医生建议：对于肾结石，选择经皮肾镜碎石术或输尿管镜碎石术需要根据个体情况和医生的建议。手术前需要进行全面的评估和讨论，确保选择最适合您的治疗方案。手术后需要遵循医生的指导，包括用药、休息和饮食等方面，避免剧烈运动和重物提取，定期复查以确保康复。

卢健军

副主任医师

东莞市人民医院

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我三年前发现了肾结石，至今没有变化，想知道如何处理和预防结石长大。患者男性21岁

就诊科室：泌尿外科

总交流次数：19

医生建议：对于小于5mm的肾结石，可以通过多喝水和适当运动来帮助排出。避免高盐、高糖和高蛋白的食物，多吃富含维生素B6的食物。如果结石掉下来并引起疼痛或其他并发症，可能需要使用金苓消石剂等药物进行辅助治疗。

卢健军

副主任医师

东莞市人民医院

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文章膀胱过度活动活动症诊治

膀胱过度活动症如何诊断？出现膀胱过度活动的症状是否都可以下此诊断呢？又如何治疗呢？经皮胫神经刺激为什么有效？什么情况下才外科手术治疗？一、定义膀胱过度活动症（overactive bladder,OAB）是一种以尿急症(urgency )为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁，没有尿路感染或其他明确的病理改变。OAB 在尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，也可为其他形式的尿道一膀胱功能障碍。OAB 无明确的病因，图片不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。 ①尿急症(urgency )是指一种突发、强烈，且很难被延迟的排尿欲望； ②急迫性尿失禁是指与尿急相伴随，或尿急后立即出现的尿失禁现象； ③尿频指患者主观感觉排尿次数过于频繁，一般认为日间（waking hours）排尿≤7 次为正常，但一数值受到睡眠时间和饮水习惯等诸多因素的影响； ④夜尿症指夜间（睡后到意图起床的时间）因尿意而觉醒排尿 1 次以上，其原因可能为夜间多尿、夜间膀胱功能容量下降或睡眠障碍等。2 次以上的夜尿称为具有临床意义的夜尿症。 ⑤OAB 为下尿路症状（lower urinary tract symptoms,LUTS）的一部分。OAB 仍有储尿期症状，而 LUTS 既包括储尿期症状，也包括排尿期症状和排尿后症状。 ⑥多因素分析显示，男性高 BMI 与 OAB 患病相关，女性绝经、经阴道分娩、多次分娩可增加 OAB 的患病率。 ⑦根据 2017 年发表的对中国 40 岁以上成年人 OAB 患病率的调查，中国男性 OAB 的患病率是 21.4%，女性的患病率是 26.4%。二、诊断病史采集，主要通过排尿日记，较客观，排尿量化，有助于排除其它疾病。OABSS 评分，主要症状及疗效评估；生活质量评分，进行疗效评分。鉴别 OAB 或 OAB 症状，这是 2 个概念，OAB 不等于 OAB 症状。首先要排除可能引起该症状和体征的其他疾病。常见的伴随 OAB 症状的疾病：①泌尿系统：尿路感染、前列腺增生、前列腺炎、尿路结石、神经源性排尿功能障碍；②妇科：慢性妇科炎症（盆腔高张的重要原因）；③内分泌：糖尿病、尿崩症等（排尿日记发现）；④神经系统：脑卒中、帕金森病、多发性硬化症和脊髓损伤等；⑤手术史：盆腔手术、盆腔放疗术、宫腔镜检查、生产时并发症产后尿控异常的情况及处理；⑥服药史：抗抑郁药、利尿剂、拟交感神经药物等；⑦生活方式或习惯、睡眠状况是否与症状程度相关。体检：是否有超重肥胖，注意腹部与盆腔会阴部位体检应常规实施，重点检查有无会阴部骶神经感觉异常、肛门括约肌反射异常、盆底器官脱垂、压力性尿失禁等。特殊检查：泌尿生殖系统超声检查；尿常规与尿微生物培养；尿动力学检查，主要是尿流率检查、超声引导下残余尿量测定。二、治疗 1.行为治疗（一线治疗）（1）生活习惯的改变 ①每日饮水量不超过 2.5L，避免饮用可能加重症状的饮品，包括茶、咖啡和酒精；②肥胖是尿失禁的风险因素，减轻体重能够改善尿失禁症状；③如果正在应用可能影响膀胱功能的药物，包括利尿剂和α肾上腺素能受体拮抗剂，需要评估是否可以停药；④如果有压力性尿失禁，需要盆底肌训练，这种方法可以改善盆底功能，提高尿道的稳定性，盆底功能的改善可能抑制膀胱过度活动症患者的膀胱收缩；⑤对于在活动时漏尿的患者，最困扰尿失禁患者的是衣物被尿液污染和异味，建议患者使用尿垫和卫生棉条。（2）膀胱训练膀胱训练治疗 OAB 的疗效是肯定的。通过膀胱训练，减少排尿频率、改善尿急症状，延长排尿间隔、增加膀胱容量，减少尿失禁的次数，恢复患者控制膀胱功能的信心。引导患者正确理解“憋尿”。训练方式包括定时排尿、延迟排尿。指导患者白天每 1.5h 排尿一次，达到后再延长排尿间隔半个小时，每 2 小时排尿 1 次。训练要点是白天多饮水，尽量忍尿，延长排尿间隔时间；入夜后不再饮水，勿饮刺激性、兴奋性饮料，夜间可适量服用镇静安眠药物以安静入睡。治疗期间记录排尿日记，增强治愈信心。（3）生物反馈辅助的盆底肌训练和盆底肌电刺激治疗人们有意识地排尿和控制排尿，是由于体内存在着某些生物信息。生物反馈治疗就是应用生物反馈治疗仪，将这些体内信息放大，为患者所利用，学会将这些平时未加注意的信息纳入意识控制之下，主动进行排尿或控制排尿。置入肛门或阴道内的反馈治疗仪以声、光、图像等形式，记录膀胱的活动，当患者出现逼尿肌无抑制性收缩或不稳定收缩时，仪器即发出特定的声、光、图像等信息，使患者能直接感知膀胱活动并有意识地逐渐学会自我控制，达到抑制膀胱收缩的目的。（4）经皮胫神经刺激疗法（PTNS）经皮胫神经电刺激的治疗机制：它与 SNM 存在共同解剖基础是人类的贮尿与排尿由脊髓、脑桥排尿中枢和大脑皮层控制，脊髓排尿中枢在 S2~S4 节段，S3 主要支配膀胱逼尿肌，尿道括约肌主要由 S2 支配。而椎管内毗邻神经根有着复杂交错的神经纤维联系，因此盆底器官的各项功能多为多节段神经支配，胫神经是包含 L4~S3 神经纤维的混合神经，与支配膀胱和盆底的神经起自相同的脊髓节段。图片经皮胫神经刺激是一种不需要内置电极的神经调节技术，有经皮电刺激（针式）和经表面电刺激 2 种。经皮电刺激（针式）：通常采用 34 号针由内踝关节后上方约三橫指处由肢体远端向近端刺入 3~5cm，连续电刺激进行，刺激通常采用的频率为 20Hz，脉宽为 200ms，刺激电流大小以引起足趾扇形展开或大拇指跖屈为准。图片经表面电刺激是将表面电极的阴极放置在内踝后方胫神经对应的体表部位，阳极放在阴极上方 10cm 处，采用频率为 1Hz 电刺激引起足趾有节奏的屈曲收缩进行体表胫神经定位。治疗时通常采用频率为 10Hz、脉宽为 200ms 持续刺激模式，电流大小引起肌肉收缩，舒适不引起疼痛为准。需要每周治疗 1 次，共 12 次的引导治疗，每次 30 分钟，以后每月 1 次的维持治疗，这种治疗方法没有侵袭性，避免了感染的风险。图片 PTNS 用于治疗难治性膀胱过度活动症，可以同时改善药物治疗无效的患者的主观和客观症状，有效性可以维持上限至 3 年，疗效优于口服托特罗定，但难以坚持长期应用。 2.药物治疗（二线冶疗）（1）M 受体拮抗剂副交感神经通过乙酰胆碱作用于膀胱逼尿肌毒蕈碱受体（M 受体）介导膀胱收缩，通过 NO 介导尿道放松。主要是作用于排尿期。M 受体拮抗剂可通过拮抗 M 受体，抑制逼尿肌的收缩，改善膀胱感觉功能，在排尿期延迟排尿。一线药物有托特罗定、曲司氯胺、索利那新等，其他药物有奥昔布宁、丙哌唯林、普鲁苯辛等。禁用于青光眼患者。（2）β3 受体激动剂国内常用米拉贝隆。交感神经通过去甲肾上腺素作用于膀胱逼尿肌β3 受体介导膀胱放松，作用于尿道平滑肌α受体介导尿道收缩，主要是作用于储尿期。β3 受体激动剂能诱导膀胱逼尿肌松驰，从而改善膀胱储尿功能，增加膀胱容量和延长排尿间隔，且基本不影响膀胱排空。主要的禁忌症为不能控制的高血压患者。药物治疗建议用药 2-4 周后判断疗效；如果效果满意，建议持续用药到 3 个月。对于停药复发的患者，建议长期用药。M 受体拮抗剂与β3 受体激动剂联合治疗，优于任一单一药物的疗效。 3、OAB 的外科治疗（三线治疗）（1）A 型肉毒杆菌毒素（BTX-A）膀胱壁内注射 BTX-A 是一种由肉毒杆菌产生的神经毒素，应用于难治性 OAB 患者。BTX-A 可以抑制神经末梢释放乙酰胆碱，从而有效地防止神经介导的逼尿肌收缩。注射 BTX-A（100U）后细菌感染的风险较高。没有明确证据显示重复注射肉毒杆菌毒素 A 会导致疗效下降。对老年体弱患者注射 BTX-A 时，残余尿升高的风险高。指南强烈推荐：对于非手术治疗无效的患者，选用膀胱壁注射 BTX-A，术前告知患者注射 BTX-A 的疗效持续时间有限，有尿路感染和需要长期间歇导尿的风险。图片（2）骶神经电刺激（SNM） SNM 是难治性尿急、尿频、急迫性尿失禁（UI）、非梗阻性尿潴留（NOR）及大便失禁（FI）公认的治疗方法，SNM 是通过骶神经根进行电刺激来调节神经通路，从而治疗膀胱和（或）肠道功能障碍。图片在 S3 处插入骶神经刺激导联图片 SNM 治疗 OAB 的可能机制： SNM 通过刺激骶神经的躯体传入成分抑制膀胱传入活动，阻断异常感觉向脊髓和大脑传输；SNM 可抑制中间神经元向脑桥排尿中枢传递感觉；SNM 可直接抑制传出通路上的骶副交感节前神经元；SNM 还能够抑制膀胱-尿道反射，关闭膀胱颈口；这种机理阻止了非随意排尿（反射排尿），但不抑制随意排尿。骶神经调控对于非手术治疗持续无效的患者在治疗难治性 OAB 和急迫性尿失禁更加有效；在 6 个月的治疗周期中，SNM 没有注射 200U 的 BTX-A 的疗效好；对于那些长期植入的患者，至少 50%患者的急迫性尿失禁可以维持 50%的改善，而 15%的患者可以保持治愈。指南强烈推荐，对于抗毒蕈碱无效的患者提供骶神经调控疗法。（3）膀胱扩大术目的扩大膀胱容量、改善膀胱顺应性、降低储尿期膀胱内压力，减少逼尿肌过度活动。包括自体膀胱扩大术和肠道膀胱扩大术。用于严重低顺应性膀胱、膀胱容量过小，且危害上尿路功能、经其他治疗无效者。膀胱自体扩大术是通过切开或切除逼尿肌的一部分，保留膀胱粘膜的完整性以造成粘膜膨出形成“人工憩室”，达到增加容量、减小储尿期压力的目的。术中应切除脐管周围膀胱顶、后壁、两侧壁大约占总量至少 20%的逼尿肌组织。并发症有膀胱穿孔、保留的膀胱粘膜缺血纤维化等。肠道膀胱扩大术通过截取一段肠管，将截取的肠管去管化后折叠形成肠补片，将肠补片与剖开的膀胱吻合形成新的储尿囊，从而达到扩大膀胱容量，减少抑制逼尿肌过度活动的目的。该术式在 OAB 患者提高生活质量、改善尿动力学方面和 BTX-A 膀胱壁注射术类似，且疗效更长久，但多数患者术后需要配合间歇导尿。但肠道并发症常见，可发生尿路感染、结石、电解质及酸碱平衡。参考文献：黄健主编.2019 版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南

卢健军

副主任医师

东莞市人民医院

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卢健军

副主任医师

泌尿外科

三甲

东莞市人民医院

专业擅长：主要研究泌尿外科及男性科疾病。手术治疗泌尿系结石、肿瘤。专业研究电生理治疗慢性前列腺炎引起的盆腔疼痛、尿频尿急尿痛、慢性睾丸疼痛、精索静脉曲张非手术、手术治疗！

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