73岁患者患布加氏综合症，准备春节后入院治疗。目前脚肿，未做病理检查。患者考虑肝移植治疗，但担心年龄及身体状况无法承受手术。患者女性72岁
就诊科室： 肝胆外科
建议：布加氏综合症需积极治疗，肝移植是可能的治疗选择之一，但需全面评估患者的身体状况和病情。建议尽快进行病理诊断以明确病情，并带好之前的病历和检查报告来我院就诊。医生会根据具体情况制定最佳治疗方案。生活上注意保持良好的心态和饮食习惯，积极配合治疗前的准备工作。
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晚期肿瘤，寻求治疗方案。患者女性65岁
就诊科室：肝胆外科
总交流次数：73
医生建议：肿瘤晚期，建议进行外科手术，但需评估患者身体状况。手术费用约4万元，具体费用根据实际情况确定。建议患者尽快来医院评估，制定治疗方案。生活上，注意营养和休息，保持积极心态。
施祥德
主治医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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患者有乙型肝炎，近期复查显示脾脏增大，担心是否需要手术，询问如何治疗和用药。患者男性24岁
就诊科室：肝胆外科
总交流次数：36
医生建议：根据患者的病史和检查结果，乙型肝炎是主要的病因。建议患者继续进行抗病毒治疗，使用博路定等进口药物可以更快地降低病毒载量。同时，需要定期复查肝功能和病毒定量，避免随意停药。生活上，注意休息，避免过度劳累，保持良好的心态。
施祥德
主治医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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左下腹疼痛，体检发现右肾囊肿、胆囊息肉样变和高胆红素，求助于医生诊断和治疗建议。患者男性29岁
就诊科室：肝胆外科
总交流次数：23
医生建议：根据患者的症状和体检结果，初步判断可能存在胆囊息肉样变和高胆红素。建议进行上腹部MR平扫、增强和MRCP检查以排除其他问题。同时，使用耐信等护胃药物，注意大便情况。如有需要，可以进一步就诊和治疗。
施祥德
主治医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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文章 肝内钙化灶
随着超声检查的普及，不少人群在体检的时候发现了肝内钙化灶。 对于不了解肝内钙化灶的人，可能会问我们超声医生，什么是钙化灶？有没有影响？这时候，我们就需要了解肝内钙化灶的形成原因了，这样才能对这些病人解释清楚。 今天，我们就跟大家聊聊肝内钙化灶！当然，我们这里所说的肝内钙化灶是单纯性的钙化，不牵涉到肿瘤以及寄生虫病引起的钙化。 肝内钙化灶是一种病理性的变性坏死或异物的钙盐沉积，难以完全吸收而成为机体内长期存在的异物，并刺激周围的结缔组织增生，将其包裹而形成。 一般情况下，单纯的钙化灶对身体并没有太大的影响。当然，如果我们这样跟患者解释难免过于专业。 下次在遇到这类病人的时候，我们可以通俗地说，肝内钙化灶如同皮肤上长的痣或者疤痕，一般情况下不用处理，这时候病人就会很安心了。 了解了肝内钙化灶的形成原因了，就轮到我们的重点了。 怎么正确的诊断肝内钙化灶？其实肝内钙化灶的诊断也很简单，其超声特征就是肝实质内强回声灶！ 肝实质内的钙化灶呈圆形或不规则形，后方多伴有声影。 要注意观察与肝内胆管的关系，这主要是用于和肝内胆管结石相鉴别的，对于肝内钙化灶，其与肝内胆管走形不一致，同时也不伴有远端肝内胆管的扩张。 肝内钙化灶周边的肝实质回声正常，这主要用于与肿瘤伴有的钙化相鉴别，肝内钙化灶多为孤立性的，而肿瘤伴有的钙化多伴有周边肝实质回声的异常。 因此，对于肝内钙化灶的诊断，我们首先要排除肝寄生虫、血管瘤或者肝癌所致的钙化，排除了这三点后就需要与肝内胆管结石鉴别了。 目前，仍有不少超声医生会将肝内钙化灶误诊为肝内胆管结石，这主要与认识不足有关。 一般而言，肝内钙化灶分布于肝实质内，不会堵塞胆管，也不会引起胆管的扩张； 而肝内胆管结石沿着肝内胆管走向分布，大多呈簇状，一般伴有远端胆管的扩张，后方伴有声影，而且患者的肝区会出现轻微疼痛、黄疸、高热等表现。 顺便提一下，肝内也存在另一种沿肝内胆管、血管壁分布的钙化灶，此类钙化灶形态稳定，呈等号样、点状或斑片状，不伴有肝内胆管的扩张，此为肝内管壁的局限性钙化。 总结一下： 肝内钙化灶超声表现为肝实质内的强回声灶，呈圆形或不规则形，后方多伴有声影；其与肝内胆管走形不一致，也不伴有远端肝内胆管的扩张，同时，肝内钙化灶周边的肝实质回声正常。 在诊断肝内钙化灶的时候要注意与肝内胆管结石相鉴别，切勿误诊为肝内胆管结石！
施祥德
主治医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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文章 胆囊结石治疗方案怎么选？吃药还是手术
胆囊结石是临床常见疾病，尤其多见于中老年、偏胖的女性。许多患者并无明显的症状，或只是有轻微不典型的症状，诸如上腹隐痛、胀闷、餐后饱胀、消化不良等表现。还有不少患者是在体检时，B 超检查「意外」发现胆囊结石。 那么，一系列问题随之而来：对于胆囊结石，该如何选择治疗方案呢？是需要吃药，还是需要手术？吃药能治好吗？手术什么时机做，做何种手术？手术创伤大吗，会产生后遗症吗？除了手术，有没有其他方法清除结石？ 下面，我们对这些疑问进行梳理，逐一解答： 问题一 患胆囊结石的自然病程如何，后果严重吗？ 1. 无症状胆囊结石：多数胆囊结石患者长期无明显症状。根据对部分无症状结石患者的长期随访观察发现，这个群体是病程缓和的良性病群体，在 10～15 年内很少有患者会出现严重症状而需要手术。 2. 有症状胆囊结石：此处的「症状」是指胆绞痛、急性胆囊炎等与结石相关的严重症状，而不包括一般的消化不良症状。有症状胆囊结石不仅对患者生活造成明显影响，而且研究还表明，这个群体发生急性胆囊炎、胰腺炎、胆道梗阻的风险较高。 3. 发展至胆囊癌的可能性：胆囊癌是胆囊结石最严重的并发症。但一般来说，发生的可能性很小。结石巨大、美洲印第安人、瓷化胆囊和胰胆管合流异常等被认为是胆囊癌的高危因素。 问题二 确认胆囊结石后，选择治疗方案的依据有哪些？ 既往，对胆囊结石存在「一切了之」的倾向，尤其是腹腔镜技术的普及使这种倾向更为严重。但鉴于胆囊具有贮存浓缩胆汁、调节胆道压力、构建胆道免疫体系等诸多功能，对于是否需要手术，应该结合患者具体病情，慎重考虑。 决定治疗方案需要考虑的因素有：患者症状是否严重（手术的获益大吗？）、胆囊功能正常吗（手术的副作用会有多大？）、胆囊是否有炎症、并发症、恶变（其他增加手术必要性的因素）。 问题三 目前有哪些治疗方法可供选择？各有种优缺点？ 1. 胆囊切除术：是目前治疗胆囊结石最确切有效的方法，技术成熟。但缺点是胆囊的生理功能随之完全丧失，并可能出现胆管损伤、胆囊术后综合征、乳头括约肌功能障碍等多种并发症。 2. 胆囊取石术：手术取出胆囊内结石，但保留胆囊的方法。优点是保留了胆囊的功能，但最大的问题是今后结石的复发率极高。一旦结石复发，相当于手术白做！ 3. 药物溶石：如果口服药物可以溶化结石，那是最理想的了。但遗憾的是，目前只有熊去氧胆酸一种药物可能有这种作用，而且只限于 5%～15% 的结石患者（纯胆固醇结石）。研究表明，既使溶石成功，今后的复发率仍然高达 50% 以上。 4. 体外震波碎石：曾经做为微创方法应用于临床。但同样面临疗效有限、术后结石复发率高、可能造成肝损伤等缺陷。 综合以上各方面资料，目前相关领域专家对胆囊结石的治疗决策达成如下共识： 1. 胆囊结石的治疗应综合患者有无症状，胆囊有无功能、有无炎症，有无并发症和有无手术实施条件等因素，制订个体化的治疗策略。 2. 无症状和症状轻微的胆囊结石患者不需要常规行预防性胆囊切除（即所谓期待治疗）。 3. 对于期待治疗可能显著增加手术风险的老年患者可选择预防性胆囊切除。 4. 胆囊结石症状明显影响工作、生活或既往曾有胆绞痛、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。 5. 对于有胆囊癌高危因素或怀疑胆囊癌的胆囊结石患者，无论是否存在症状，均应手术。 6. 胆囊切除术是手术治疗胆囊结石的标准术式，如条件允许，应首选腹腔镜手术。 7. 胆囊取石术的实用价值有待进一步研究，目前只宜用于急症条件下的紧急处理，不作为择期手术的推荐术式。 8. 药物溶石治疗、排石治疗、体外震波碎石治疗的治愈率低，且可能导致严重并发症，目前不建议临床应用。 上述图片为胆固醇结石，胆囊泥沙样结石，胆囊多发结石。
施祥德
主治医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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文章 哪一些乙肝患者需要重点检查，定期检查及检查内容是关键
中国人群的肝癌存在生存率低、死亡率高的情况，如何有效降低肝癌相关负担仍是中国公共卫生和慢性病防控领域亟待解决的重大问题，而肝癌人群筛查策略优化是值得持续探索的重要抓手和方向。 中国人群肝癌筛查指南受国家卫生健康委员会疾病预防控制局委托，由国家癌症中心发起，联合多学科专家，根据世界卫生组织推荐的指南制定原则和方法，整合肝癌人群筛查领域的国内外研究新证据，兼顾中国国情及实践经验，针对肝癌筛查过程中的筛查人群、筛查技术、监测方案等呈现循证推荐，以期为中国人群肝癌筛查实践的规范提供参考。 指南关键问题及推荐意见 问题 1：我国人群的肝癌疾病负担 （A）肝癌是全球和我国导致恶性肿瘤死亡的常见原因； （B）我国肝癌发病率和死亡率均呈下降趋势，且具有地区和性别差异； （C）肝癌患者 5 年生存率近年来略有提升，但仍显著低于胃癌、食管癌及结直肠癌等大部分消化系统肿瘤患者的生存率； （D）肝癌所致经济负担较为严重且呈增加趋势。 问题 2：肝细胞癌（HCC）的病因、相关危险因素及其在我国人群中的暴露水平 （A）乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）是导致 HCC 的主要感染性因素，黄曲霉毒素暴露增加 HBV 感染者的 HCC 发生风险； （B）慢性 HBV 感染者抗病毒治疗获得持续病毒学应答（SVR）后，可显著降低但不能消除进展为 HCC 的风险； （C）发生肝硬化的 HCV 感染者在抗病毒治疗根除病毒感染后，可显著降低但不能消除进展为 HCC 的风险； （D）多种原因导致的肝硬化是 HCC 发生的重要环节，特别是慢性 HBV 及 HCV 感染所致的肝硬化； （E）酒精性肝病、代谢相关脂肪性肝病均增加 HBV 及 HCV 感染者的 HCC 发生风险； （F）慢性肝炎病毒感染所致肝癌占比逐渐减少。 问题 3：肝癌病理分型、分期与分子特征 （A）肝癌的病理学类型主要包括 HCC、胆管细胞癌以及混合性肝细胞癌和胆管细胞癌等； （B）肝癌临床分期常用系统包括 TNM 分期、中国肝癌分期（CNLC）及巴塞罗那分期（BCLC）； （C）不同病因所致 HCC 具有相对独特的分子特征，HBV 所致 HCC 的分子特征和临床表现与 HCV 及其他相关因素所致 HCC 有所不同。 问题 4： HCC 癌前病变的定义 （A）HCC 癌前病变包括低级别不典型增生结节（LGDN）、高级别不典型增生结节（HGDN）和β-catenin 高表达的肝细胞腺瘤； （B）肝硬化基础上出现的不典型增生结节，尤其是 HGDN 具有非常高的恶变风险。 问题 5：肝癌筛查技术的准确性 筛查技术准确性评价常用指标有灵敏度和特异度。 问题 6：肝癌筛查相关干预的不良结局事件 现有文献报道的肝癌筛查相关干预的不良结局事件包括辐射暴露、不必要的活检等生理伤害，心理焦虑等心理伤害以及过度诊断。 问题 7：肝癌筛查相关干预的可获得性 可获得性主要涉及当地有无相关筛查和（或）监测政策、现行方案、人群覆盖率、参与率和依从率及其影响因素等。 问题 8：肝癌高风险人群的定义 肝癌高风险人群，符合以下条件之一者：（1）各种原因[包括酒精性肝病、代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）]所致的肝硬化患者；（2）HBV 或（和）HCV 慢性感染且年龄≥40 岁者（证据质量：中；推荐强度：强）； 一般风险人群：以上定义为肝癌高风险人群以外的人群（证据质量：低；推荐强度：弱）。 问题 9：肝癌高风险人群的风险分层 针对肝癌高风险人群，现有的单一风险分层模型无法覆盖全部肝癌发病人群，建议根据不同高危病因，建立有针对性的筛查模型，并基于中国人群数据进行进一步的各种风险预测模型评估（证据质量：中；推荐强度：弱）。 问题 10：肝癌高风险人群监测的起止年龄 （A）我国肝癌高风险人群推荐监测起始年龄为 40 岁，74 岁或预期寿命<5 年时终止（证据质量：低；推荐强度：弱）； （B）肝硬化患者的肝癌监测起止年龄不限（证据质量：低；推荐强度：弱）。 问题 11：肝癌筛查常用技术 推荐意见：综合肝癌筛查的有效性、安全性、可及性和经济性等多维度证据，推荐在我国人群中使用超声检查（US）联合甲胎蛋白（AFP）检测为肝癌筛查技术。 US 联合 AFP 检测仍是最广泛采用的肝癌筛查技术，CT 与磁共振成像（MRI），特别是增强 CT 与结合钆塞酸二钠的 MRI 是筛查异常人群进行进一步诊断的首选技术，维生素 K 缺乏症或拮抗剂Ⅱ诱导的蛋白质（PIVKA-Ⅱ；又称 DCP）等其他血清标志物可作为补充筛查技术，但尚不能完全替代 US 联合 AFP 检测（证据质量：中；推荐强度：强） 问题 12：肝癌筛查技术的有效性 目前针对肝癌筛查准确性较好的技术有 US 以及 US 联合 AFP 检测，US 和 AFP 检测联合应用对所有阶段及早期 HCC 的灵敏度分别为 97%和 63%，其余新型标志物及联合方案有待进一步检验（证据质量：高；推荐强度：高）。 问题 13：肝癌筛查技术的安全性 目前关于肝癌筛查安全性的研究较少，有待进一步评价（证据质量：低；推荐强度：弱）。 问题 14：肝癌筛查在我国人群中的经济性 我国人群开展肝癌筛查的经济学证据仍有限，初步提示 AFP 或乙型肝炎表面抗原（HBsAg）检测初筛评估出高风险人群后再行 US 可能具有成本效果，但整体经济性待进一步明确（证据质量：低；推荐强度：中）。 问题 15：肝癌筛查在我国人群的可获得性 我国人群肝癌筛查的可获得性整体较低，主要体现在筛查覆盖率筛查参与率存在项目人群间差异且影响因素证据有限，主观接受度尚可提示潜在客观需求（证据质量：中；推荐强度：弱）。 问题 16：肝癌常用监测方案 推荐意见：综合肝癌高风险人群监测的有效性、安全性、可及性和经济性等多维度证据，推荐在我国人群中使用 US 联合 AFP 检测作为监测技术，监测间隔 12 个月，其中对慢性肝病（包括肝硬化、慢性肝炎等）患者推荐监测间隔为 6 个月。 US、US 联合 AFP 检测为目前常用的肝癌监测技术，对于高风险人群的监测间隔证据较少；其中慢性肝病（包括肝硬化、慢性肝炎等）患者评价监测间隔有 6 个月、12 个月及以上，其中以 6 个月多见；CT（特别是增强 CT）或 MRI 监测间隔可适当延长（证据质量：中；推荐强度：弱）。 问题 17：肝癌监测方案的有效性 采用 US 或 US 联合 AFP 检测，以每 6 个月或 6~12 个月为间隔的肝癌监测方案，能提高肝癌高风险人群的早期肝癌检出率和生存率，可能会降低肝癌死亡率，证据有限待进一步评价（证据质量：中；推荐强度：弱）。 问题 18：肝癌高风险人群监测在我国的可获得性 国家级早诊项目针对肝癌高危个体的监测方案有明确推荐，当前肝癌监测依从率整体不高且差异大，可获得性证据整体仍有限（证据质量：中；推荐强度：弱）。 问题 19：肝癌高风险人群监测在我国的经济性 我国肝癌高风险人群监测的经济学评价中，以每 6 个月或每年 1 次的 US 联合 AFP 检测方案最常见，该方案与不监测比较可能具有成本效果（证据质量：中；推荐强度：强）。 问题 20：我国肝癌筛查模式及实施机构 我国现行涉及肝癌筛查的国家公共卫生服务项目均为人群组织性筛查，面向特定范围和（或）区域的适龄社区居民，由中央财政支持。 问题 21：肝癌筛查及监测质量控制 （A）肝脏 US 应由有经验、培训合格的主治及以上医师进行操作（证据质量：中；推荐等级：强）； （B）应采用标准切面对全肝进行规范扫查（证据质量：中；推荐等级：强）； （C）血液标本采集后应尽快分离血清或血浆上机检测；不能立刻检测的应置 2~8℃冰箱冷藏（<24h）；不能 24h 内检测的标本应存于-20℃冰箱；需长期贮存的标本应置于-70℃冰箱（证据质量：中；推荐强度：中）； （D）实验室应建立质量控制策略及规则，定期参加省级及以上部门组织的室间质量评价；室内质控至少应包括阴性（低值）和阳性[低值阳性和（或）高值阳性]两个水平的质控物（证据质量：中；推荐强度：中）； （E）实验检测人员应具有相应专业资质，接受过培训，熟练掌握检测流程。实验检测设备定期校准，由专人做好维护和保养（证据质量：低；推荐强度：中）。 图片 参考文献：赫捷, 陈万青, 沈洪兵, 等. 中国人群肝癌筛查指南(2022,北京)[J]. 临床肝胆病杂志, 2022,38(08 ): 1739-1758.
施祥德
主治医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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