患者因担心带状疱疹传染给女儿以及女儿咳嗽情况咨询医生。患者女性1岁5个月
就诊科室： 小儿内科
建议患者在带状疱疹结痂完全脱落后再解除隔离带孩子。对于孩子的咳嗽症状，可继续观察并拍摄视频便于医生判断。如病情有变化或出现严重症状，请及时就医。
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宝宝发烧、喉咙痛、拉肚子、眼周红，疑似猩红热，需继续使用抗生素治疗。患者女性7岁
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赵涓
主治医师
北京和睦家医院
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宝宝接种五联疫苗后，现正在使用抗生素治疗，询问用药疗程及后续观察。患者女性3岁
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赵涓
主治医师
北京和睦家医院
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赵涓
主治医师
北京和睦家医院
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某天下午预约满了，前台说有一个强烈要求加诊的孩子，我同意了。结果发现还是从没来过我们诊所的新病人，我也从来没有看过她。 原来前一天上午这个11个月的孩子开始出现呕吐，吐了10多次还出现低烧，于是下午就去了某医院。大夫说听说她呕吐，马上让去查了个血常规，结果白细胞高达36（俗称3万六），中性粒细胞70%多，医生当即让她输液，说这么高的白细胞肯定是细菌感染，但是一直关注科普的妈妈（可能通过科普知道的我所以约了我的门诊吧？）很淡定地回家喝补液盐去了。 来就诊当天又吐了两次，并开始拉了一次水样便。精神状态一直都不错，只是尿稍少一些。查体也没有明显的异常。我考虑可能还是一个病毒性的胃肠炎。后来查便常规白细胞，红细胞也都是正常的，轮状病毒也是阴性的。但是针对昨天那么高的血象，我还是给她复查了血常规。白细胞已经降到了9.7（9千7），中性粒细胞只有45.2%，C反应蛋白也不高，妈妈终于放心的走了。 说过很多次，突然的发热、呕吐、惊吓、哭闹都会导致应激性地白细胞增高，一般常见的可以轻度增高或者是到2万左右，但是能够涨到3.6万的，还真不多见，甭管哪个大夫看了都得吃一惊！但是也不能被这个数值吓倒，而忙不迭的去输抗生素。如果孩子状态差，真的怀疑有严重细菌感染或者其他血液方面的问题，也一定要先去努力尽量明确细菌感染的部位和其他病因。应该更仔细地再查遍体，以寻找可能被漏掉的体征。进一步完善检查，如查尿常规、血培养、血涂片人工镜检等，但是贸然就给用抗生素输液，第2天如果我们再复查得出这个正常血象的结果时，完全没法解释到底是用了抗生素以后白细胞下降，还是应急状态过后自己慢慢恢复的。会不会就被继续用抗生素几天完成疗程？如果有细菌感染应用抗生素之后再做各种细菌的培养或者一些检查，也会干扰化验结果…… 所以我想说的是：血常规并不是什么诊断细菌感染的金标准，如果一定要查血常规，时机很重要，否则也是给自己出难题，看到这么高血象让病人先回家观察什么都不做，估计也没几个医生敢。 如何在不能充分交流的几分钟看诊时间内保持头脑思路清晰，准确做好疾病判断，既不漏诊误诊和过度检查治疗，又要保证患者和自己安全，真的挺难的。
赵涓
主治医师
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某天 在发热门诊，看了一个几个月大的男宝宝，已经发烧了三天，因为孩子一般状态非常好，是家里的老三，所以妈妈一直比较淡定。但是烧了已经三天还是还未退烧，所以，下午还是跑来发热门诊看了一下。 问病史确实只有发热，而且孩子状态非常不错，能吃能睡。而且前一天半夜 12: 00 发烧过一次，当天的中午 12: 00，才又发烧了，发热间隔也明显比前一天延长了。当时考虑还是幼儿急诊可能性最大，于是和妈妈商量要不要回家再观察一天，如果回去以后就此不烧并开始出疹了，就真是【幼儿急疹】了。 结果就在我马上都想让他走的时候，护士又给他量了一个体温，发现只隔了 5 个小时，体温又升到了 39 度 5。虽然孩子的状态依然那么好，我说别着急回去了，我们还是做一个尿常规的检查，排除一下【尿路感染】吧 。于是我得到了一个“白细胞满视野”的尿常规结果。幸好没有放走他！！虽然之前嘱咐第 2 天仍发烧，妈妈还得带她再来复诊，但是终究是被我漏诊，还又折腾他一趟。 于是，尿培养，抗生素，都招呼上。回家以后不久就烧退了，几天之后的尿培养也证实了最常见的【大肠杆菌】的感染。 唉，虽然说小男生，不太容易得尿路感染，但我接诊的小婴儿尿路感染的，男孩却占了一大半儿。所以无明显原因的发烧，除了你们最喜欢追捧的血常规，一定不要忘了把尿常规也带上。 几天后又看了一个几个月大的发热两天的宝宝，一般情况和精神状态都很好。当时也考虑是不是幼儿急疹。查了一个血常规和尿常规。当血常规出来的时候，白细胞只有 4，确实支持病毒感染。但是尿常规却发现里面有 10~20 个白细胞，但亚硝酸盐 NIT-P 是阴性的。拿着这样一个结果，只能再送尿培养，同时建议还是按照泌尿系感染来治疗。但是两天之后，孩子热退疹出，后来尿培养回报结果也是阴性的。 我让妈妈传来皮疹的照片，果然还是原来最初第一考虑的诊断：【幼儿急疹】。 那尿里为什么会有白细胞呢？原来这就是很容易被大家忽略的【无菌性脓尿】。 临床比较常见的，出现无菌性脓尿的情况，就是幼儿急诊还有川崎病，或比邻腹腔内的感染等。有研究表明，有 13%的幼儿急诊的患者会存在无菌性脓尿的情况。 有时最终还是要靠尿培养来鉴别，但真的很难在早期区分【尿路感染】还是【幼儿急疹】。所以在发热的时候有脓尿（尿常规白细胞增多），白细胞 CRP 增高的 6 个月以下的发热宝宝，还是要先考虑，【尿路感染】。 但果孩子一般状况良好，而且是 6 个月以上的宝宝，血常规白细胞在 5 到 10，并且尿亚硝酸盐 NIT-P 阴性，且妈妈是淡定不焦虑型的。我们可以先再耐心的等待热退有无出疹的【幼儿急疹】情况。
赵涓
主治医师
北京和睦家医院
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赵涓
主治医师
北京和睦家医院
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