穿刺确诊为早期良性肿瘤，无淋巴扩散，考虑手术切除及清扫。患者女性25岁
就诊科室： 耳鼻咽喉科
疾病：早期良性肿瘤，无淋巴扩散。重点：建议手术切除及清扫，预后良好。生活建议：注意饮食，保持良好心态，定期复查。
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就诊科室：耳鼻咽喉科
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医生建议：喉癌晚期患者出现咳血和夜间疼痛，建议尽快就医进行检查和治疗。在医生指导下使用止痛药，注意休息，保持良好的生活习惯。
张才云
主任医师
海军军医大学第一附属医院
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张才云
主任医师
海军军医大学第一附属医院
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张才云
主任医师
海军军医大学第一附属医院
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一、甲状腺的解剖位置及生理功能？ 甲状腺，分左右两叶，中间相连（称峡部），呈“H”形，位于喉下部气管上部的前侧，吞咽时可随喉部上下移动。甲状腺的基本构成单位是腺泡，对碘有很强的聚集作用，全身含碘量的90%都集中在甲状腺。甲状腺激素是甲状腺分泌的激素。甲状腺激素的生理功能主要包括：促进新陈代谢，促进生长发育（平常我们所说的呆小症就是在婴幼儿期甲状腺素缺乏所致），提高中枢神经系统的兴奋性，以及加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。上海长海医院耳鼻喉科张才云 二、为什么会得甲状腺癌？ 甲状腺乳头状癌是目前甲状腺癌中最常见的病理类型，约占全部甲状腺癌的90%，分化良好，绝大多数经规范治疗后预后良好。与甲状腺癌发病有关的因素，归纳起来主要包括以下几方面：碘摄入量、放射线暴露（特别是婴幼儿或者儿童时期）、性激素的作用（女性多见）、促甲状腺激素的慢性刺激以及家族史等。 三、甲状腺癌有什么表现？ 目前临床上常见的甲状腺微小乳头状癌（1）、肿物内部不均质、有丰富血流、细沙砾钙化、有乳头结构等均提示甲状腺癌。有上述表现者可行B超引导下细针穿刺活检明确。 四、得了甲状腺癌怎么办？ 如果得了甲状腺癌（术前穿刺已经明确或者术前一系列检查高度怀疑），接下来该采取什么样的治疗？是放疗？化疗？还是手术呢？从目前大数据的结果来看，规范化的手术切除是甲状腺癌根治的关键。换句话说，是根据病人的各方面因素制定个体化的手术方案：甲状腺切除（全切、腺叶切除或者腺叶加峡部）±中央区淋巴结清扫（单侧或者双侧）±侧颈淋巴结清扫。如果治疗不规范，特别是首次治疗不规范，可能会造成肿瘤残留、复发甚至转移，给后续治疗带来麻烦，患者的总体预后也会受到相应的影响。 五、甲状腺癌术后需要哪些辅助治疗？ 1.口服甲状腺素制剂 由于甲状腺癌手术一般需切除大部分甲状腺甚至全部甲状腺，甲状腺素分泌会相应减少，因此术后需补充甲状腺素以维持正常的新陈代谢需要，全切的病人需要终身服药进行替代治疗；另外可以抑制促甲状腺激素（TSH）的分泌从而有利于控制肿瘤的复发转移。具体到TSH的值控制在多少比较合适，目前来说并不是所有的甲状腺癌患者都应该讲TSH降到越低越好，需根据病人的各方面因素做出具体的危险程度分层，中低危的病人将TSH控制在接近正常下限即可，高危的患者需低于0.1以下，但也不是绝对的，需综合考虑患者的年龄、心脏功能及对药物的耐受情况。 2.同位素碘131治疗 甲状腺癌患者术后是不是都需要接受同位素碘131治疗？答案是否定的。目前大样本的循证医学的结果显示，只有一部分患者可以从碘131治疗中获益，主要是有远处转移的患者。碘131治疗的主要目的是为了控制远处转移，而甲状腺区局部复发和颈部淋巴结的转移主要靠手术切除，而不是依靠碘131治疗。因此，甲状腺癌颈部淋巴结转移较多的患者，尤其是双颈淋巴结转移的，需要进行碘131治疗，目的是为了控制可能发生的肺转移。但并不是有淋巴结转移就需要碘131治疗，需要对患者的病情进行综合评估。 六、甲状腺癌术后如何随访？ 甲状腺癌术后随访最主要的是复查甲状腺功能和颈部B超。 1.甲状腺功能一般在甲状腺癌术后1个月左右复查，目的是为了调整甲状腺素的用量，如果调整药量了，可以再按调整后的用量过1-2个月复查甲状腺功能。具体增减药量需听从医生的安排，不可随意增减药量甚至停药。 2.B超检查一般在术后半年复查即可。接下来没1年左右复查一次甲状腺区及颈部淋巴结B超。 3.术后每两年复查胸片，必要时做颈胸部增强CT，一般不需要。目的是看有无肺转移。远处转移中最常见的是肺，少许的骨转移，一般不做其他检查。 4如果出现了持续性进行性加重的骨头疼痛，可以做全身骨扫描。 七、甲状腺癌手术最常见的并发症？ 由于喉返神经和甲状旁腺在解剖位置上与甲状腺毗邻，因此在甲状腺癌的手术中两者也最容易受到损伤。 1.喉返神经损伤喉返神经主要支配双侧声带的运动，因此喉返神经受损会引起声带麻痹。单侧声带麻痹主要表现为声嘶，饮水呛咳等表现。单侧声带麻痹一般可以保守治疗半年，若声音嘶哑无改善可以考虑行神经修复手术；双侧声带麻痹比较复杂一些，一旦出现双侧声带麻痹，术中即可能出现呼吸困难，需要进行气管切开，也有的患者是进行性加重的呼吸困难，有条件的患者可以采用膈神经联合修复的方法恢复声带的运动，无法进行上述手术的患者可采取开大声门的手术方式。 2.甲状旁腺损伤甲状旁腺损伤可导致低钙血症，会引起手脚麻木，抽搐等表现。如果术中甲状旁腺保留完好或者部分损伤，一般出现的低钙血症为暂时性，可对症补充钙剂；而对于甲状旁腺严重损伤的患者可能会出现永久性低钙血症，则需长期服用维生素D及钙剂，无法纠正者可能需要补充甲状旁腺激素或者进行甲状旁腺移植。
张才云
主任医师
海军军医大学第一附属医院
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文章 喉癌如何早期发现早期治疗？
最近喉癌成为大家讨论的热点话题，门诊上因害怕自己得了喉癌来检查的病人一下子多了好多。这种疑癌心理大多是跟着外界的舆论走的，等舆论渐渐平息，大家可能也就慢慢将这件事情淡忘了。实际上我们应该正确、客观的去认识喉癌这个疾病，预防应该从平时的生活习惯做起，正确识别一些喉癌可能的早期症状，采取一些客观的检查手段进行早期发现，并接受规范化的治疗，这比一时冲动去做个检查来的重要的多。下面我们就来谈谈喉癌如何早期发现早期规范化治疗方面的话题。 喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，男性较女性多见，男女比约为7-10:1。病理类型以鳞状细胞癌最 为常见，占所有病理类型的90%以上。与喉癌发病相关的因素中，以吸烟相关性最强。喉癌在临床上可以分为声门上型，声门型和声门下型，也就是肿瘤长的位置，这也决定了喉癌早期症状的不典型。实际上，早期的喉癌治疗效果还是非常好的，特别是早期的声门型喉癌，如果接受正规的激光手术或者根治性放疗，绝大部分患者可以达到治愈的效果。但如何早期发现，一直是临床医生努力想去解决的问题。实际上，除了临床医生之外，喉癌科普知识的普及、病人对喉癌早期症状的识别也是非常重要的。具体来说，我们应该从以下几个方面进行解答。 1. 哪些人群是喉癌的高危人群？ ⑴ 长期吸烟饮酒的人群 ⑵ 有喉癌家族史 ⑶ 长期接触有害粉尘或者气体如石棉、芥子气、镍等 ⑷ 喉癌前病变患者：包括喉白斑、喉角化、喉乳头状瘤等 符合上述条件之一的患者建议定期进行电子喉镜检查，有利于喉部病变的早期发现。 2. 哪些症状可能是喉癌的早期征兆？ 喉癌的早期症状主要包括： ⑴ 声音嘶哑 这是声门型喉癌最典型的早期症状，因此声门型喉癌在所有类型的喉癌中是最容易被早期发现的一种类型。声带上长肿瘤引起的声嘶往往是持续性声嘶且进行性加重，这跟一般声带炎症或者声带小结等情况有所区别。 ⑵ 其他不典型的症状包括：咽部异物感、吞咽痛或者痰中带血等。这是声门上型或者声门下型喉癌的不典型症状，也不容易被病人引起重视，所以这些类型的喉癌临床上不容易早期发现。因此，有上述症状的一些高危人群应尽早行电子喉镜检查。 3. 哪些检查手段有利于发现早期喉癌？ 目前电子喉镜检查可以作为筛查喉癌的检查手段。前面提到的一些喉癌的高危人群建议定期进行电子喉镜检查以明确有无喉部病变。电子喉镜检查通常无明显刺激、病人反应轻、痛苦小，患者无需有任何恐惧心理。实际上，针对有吸烟饮酒史的并且年龄超过50岁的人群（尤其是男性）可以采用电子喉镜检查进行喉癌的早期筛查。 4. 早期喉癌如何进行规范化治疗？ 目前来说，喉癌的治疗都是有指南可循的。尤其是早期喉癌，只要能够早期发现，经过规范化治疗后的治疗效果都还是非常好的（相对于其他恶性肿瘤来说）。前面已经提到了，早期的声门型喉癌，如果接受正规的激光手术或者根治性放疗，绝大部分患者可以达到治愈的效果；其他类型的早期喉癌也可以达到类似的效果。总的来说，目前早期喉癌的治疗效果还是很好的，关键还是要早期发现。因为到了晚期，不光治疗效果受影响（生存时间大打折扣），更重要的可能是喉功能无法保留，严重影响生活质量
张才云
主任医师
海军军医大学第一附属医院
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文章 小儿腺样体肥大知多少？
1.什么是腺样体？ 腺样体（Adenoids）又称咽扁桃体(Pharyngeal tonsils)、增殖体，为一群淋巴组织，类似（口咽部）扁桃体，附着于鼻咽的顶壁和后壁交界处，两侧咽隐窝之间。儿童腺样体肥大常属生理性，婴儿出生时鼻咽部即有淋巴组织，并随年龄而增生，6岁时即达最大程度，以后逐渐退化，若其肥大影响全身健康或邻近器官者，才称腺样体肥大。 2.小儿腺样体肥大会有什么症状？会引起什么危害？ 小儿因腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可发生一系列症状。表现为睡眠时张口呼吸，舌根后坠常有鼾声，夜寐不宁，鼻分泌多，说话时有闭塞性鼻音，语音含糊。因长期张口呼吸，致使面骨发育障碍，上颌骨变长，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外露，唇厚，面部缺乏表情，有痴呆表现，形成“腺样体面容”；腺样体肥大会导致咽鼓管受阻易引起非化脓性中耳炎致听力减退；此外，腺样体肥大亦会导致鼻窦引流不畅引起鼻窦炎反复发作，如流脓涕，鼻塞，头痛等症状，而鼻窦炎又会反过来刺激腺样体增生肥大，形成互为因果的恶性循环。 小儿腺样体肥大引起张口呼吸、打呼噜的症状，在睡眠过程中身体的各个器官实际上是处于缺氧的状态，久而久之会出现精神欠佳，记忆力减退，学习成绩下降；还能影响心、肺功能，严重者可引起肺心病、心肌受损；长期的张口呼吸还可影响颌面骨的发育，形成特殊面容，即所谓‘腺样体面容’。另外如果引起分泌性中耳炎反复发作也会引起听力下降，后期可能导致中耳黏连等情况。 3.怀疑腺样体肥大该做那些检查？ 小儿的腺样体肥大引起的打鼾常被家长忽视，多和扁桃体肥大一起构成打鼾的病因，另外睡眠时张口呼吸也要引起重视，必要时到医院检查腺样体。儿童的腺样体检查一般间接鼻咽镜检查很难看清（小儿配合欠佳），目前常规推荐用电子鼻咽镜或者鼻内窥镜对腺样体进行检查，我们不主张对儿童进行鼻咽侧位片甚至鼻咽部CT检查，因为考虑到儿童期放射暴露可能会导致若干年后甲状腺癌的发生风险。 4.小儿腺样体肥大什么情况下需要手术？ 前面定义中已经提到，儿童腺样体肥大常属生理性，只有引起症状了我们才能诊断为腺样体肥大。也就是说症状是第一位的，包括张口呼吸、打呼噜、反复发作的分泌性中耳炎或者鼻窦炎保守治疗无效、以及出现了牙列不齐等“腺样体面容”的表现；除此之外，客观的电子鼻咽镜检查发现腺样体肥大堵塞后鼻孔超过三分之二，有上述症状之一加上客观检查证实的即可考虑手术。有些家长可能对手术有所顾虑，毕竟小朋友太小，如果症状不是很严重且腺样体肥大程度不是特别明显，也可以考虑采用局部喷鼻药进行抗炎治疗后看看症状的缓解情况，如果缓解不明显还是需要手术干预。 5.小儿腺样体肥大什么情况下需要把扁桃体一起切除？ 小儿腺样体肥大大多数情况多合并有扁桃体肥大，一般如果小儿夜眠打呼噜症状明显，甚至有经常憋醒的情况，并且检查发现扁桃体肥大超过Ⅱ度，这种情况一般还是建议将扁桃体一并切除，以解除睡眠时上呼吸道梗阻的症状。另外如果扁桃体本身容易反复发炎的情况也应和腺样体同期切除。这时家长可能会有另外一点顾虑，即担心切除扁桃体对小儿免疫力有影响。这种担心一般大可不必，肥大后的扁桃体或者本身反复发炎的扁桃体一般失去了正常的免疫屏障，反而是一个病灶，在抵抗力下降的时候容易诱发扁桃体炎急性发作，这种情况同期切除扁桃体一般利大于弊。 6.手术是全麻还是局麻？全身麻醉对小儿生长发育有无影响？ 目前的小儿腺样体及扁桃体切除一般在全麻下进行，传统的无麻状态下的扁桃体挤切以及腺样体刮除因担心日后对小儿的心理造成影响，目前已基本摒弃。 全麻也是家长担心的另外一个问题，怕全麻对小儿的智力发育或者其他各方面造成影响，实际上这种担心大可不必。首先目前的麻醉药物副作用相对较小，且代谢较快，一般不会在体内蓄积对小儿产生后续影响；另外一点，目前这种手术因为有等离子或者动力系统的辅助，手术时间较前明显缩短，单独的腺样体手术一般半个小时以内即可完成，手术时间短，手术非常微创，应该说是非常安全的。 7.小儿腺样体肥大手术颈部会留疤吗？ 目前小儿腺样体肥大手术都是经口进行的，都是微创手术，颈部更不会有疤痕。单独的腺样体手术因为创面位于鼻咽部，一般张口也看不到创面的。
张才云
主任医师
海军军医大学第一附属医院
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