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难治性甲亢的治疗新方法
——甲状腺热消融
解放军总医院第七医学中心内分泌科 刘福平
解放军总医院第七医学中心内分泌科 刘福平 临床上经常遇见一些甲亢患者治疗很困难，患者在抗甲状腺药物治疗减量中或停药后甲亢病情很快反复，或者患者出现抗甲状腺药物的不良反应，不能坚持完成抗甲状腺药物的服用疗程。对于这些患者过去可以选择的替代治疗方法有 131 碘治疗，手术治疗，甲状腺动脉栓塞治疗等。这三种治疗方法以 131 碘治疗的不良事件最少，最安全。与抗甲状腺药物治疗相比，131 碘治疗的治愈率要高，复发率要低，主要不良结局是永久性甲减。对于不具备 131 碘治疗适应症的甲亢患者比如合并甲状腺相关眼病，可以考虑手术治疗以及甲状腺动脉栓塞治疗。手术治疗是行甲状腺全切或近全切除术，其效果可靠，但由于存在创伤大、有潜在手术并发症及颈部留有疤痕等原因，许多患者不愿接受。甲状腺动脉栓塞治疗技术要求高，操作不当有致残和致死风险。 热消融治疗甲亢是参照外科手术近全甲状腺切除治疗甲亢的理念，采取微创热消融破坏甲亢腺体的治疗方法。热消融治疗甲亢可以一次完成甲状腺双叶及峡部大范围消融，也可以分次完成。热消融治疗甲亢与传统手术相比的优势为：热消融手术时间短，出血少、微创、无手术疤痕、可重复进行。热消融的治疗效果中短期随访(1~4 年)可以达到传统手术的疗效，中长期随访(5~10 年)治疗效果尚缺乏数据支持。热消融治疗并发症的发生率比外科手术低，安全性更高，这与热消融手术操作全程在腺体内进行有关。 热消融治疗甲亢与传统手术相比的劣势或不足：①热消融参照传统手术近全甲状腺切除治疗甲亢处于起步阶段，缺少中长期疗效大样本随访数据。②热消融术中及术后颈部软组织水肿较重，而且甲状腺周围重要结构较多，以致许多学者有疑虑和担心。③与传统手术相比不能即刻解决“大脖子”的问题，甲状腺明显缩小往往需要 3~6 个月左右。④与传统外科近全甲状腺切除手术一致，难以确定保留多少组织的标准，以及保留的组织量是否恰到好处地维持术后正常的甲状腺功能。⑤要求经验丰富的甲状腺热消融手术医师操作完成。 热消融治疗甲亢的适应证：(1 )经内科规范治疗效果不佳及复发者；(2 )服用抗甲状腺药物产生严重不良反应或过敏者；(3 )不宜行 131 碘治疗或 131 碘治疗效果不佳或复发者；(4 )患者不接受传统外科手术切除甲亢腺体；(5 )患者希望行消融手术治疗缩短疗程，迅速改善甲亢症状，包括轻、中、重度的患者；(6 )中到重度活动性 Graves 眼病；(7 )妊娠中期甲亢。 热消融治疗甲亢的禁忌证：(1 )全身情况差，如伴有严重心、肝、肾等器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病；(2 )妊娠早、晚期；(3 )胸骨后甲状腺或甲状腺腺体大部分在胸骨后方(相对禁忌，分次治疗可考虑)；(4 )喉镜检查有一侧声带功能不全；(5 )严重凝血功能障碍；(6 )合并恶性突眼，术后有可能加重的患者；(7 )青少年患者；(8 )有明显的气管受压，需要紧急解除压迫症状的甲亢患者。 典型病例 例一 患者男性，51 岁，于 2017 年 2 月诊断自身免疫性甲状腺功能亢进，结节性甲状腺肿，甲状腺相关眼病。服用抗甲状腺药物甲巯咪唑治疗，甲状腺功能亢进控制正常后甲巯咪唑减量到每天服 10mg 以下病情就会反复，需要每天服用甲巯咪唑 10mg-15mg 才能维持甲状腺功能正常。热消融治疗前 TSH 0.06，FT3，FT4 正常，TPOAb 967.4，Anti-TG 75.3，TRab ＞30，甲状腺超声右叶 6.79x2.71x3.57cm，左叶 6.74x2.62x3.00cm，双叶甲状腺可见多发混合性结节。 消融方法：微波针颈前正中穿刺，右叶消除甲状腺组织 3.2x2.0cm，消除结节 11 个，用时 13 分 27 秒，左叶消除甲状腺组织 3.85x2.6cm，消除结节 7 个，用时 17 分 13 秒，拔出微波针。 术后随访：术后一个月甲状腺显著缩小，每天服用甲巯咪唑 10mg 可以维持甲状腺功能正常，术后六个月周一至周四每天服用甲巯咪唑 10mg，周五至周日每天服用甲巯咪唑 5mg 可以维持甲状腺功能正常。 例二 王 XX 男 53 岁，主诉心慌，手抖，乏力，消瘦，易怒四个月余，于 2021 年 6 月诊断 Graves 甲亢，甲状腺结节性肿物。热消融术前 TSH 0.01, FT3 6.68, FT4 22.93, TPO 970.17, TRAB 12.7，超声甲状腺右叶大小 19.0mm*18.9mm*＜55mm，甲状腺左叶大小 21.4mm*19.6mm*＜55mm，甲状腺峡部厚 4.1mm，右叶中部近后内侧缘局限性回声减低，范围约 21.3*7.9mm，甲状腺左叶可见多个类结节样低回声，大小约 8.5*4.9mm，纵横比＞1。 消融方法：经服用抗甲状腺药甲巯咪唑片治疗控制甲功基本正常后给予热消融治疗，微波针穿刺，右叶消除甲状腺组织 23.5*10.5cm，消除结节 1 个，左叶消除甲状腺组织 20.9*9.6cm，消除结节多个，手术顺利，术后无明显水肿。 术后随访：术后三个月甲状腺显著缩小，每天服用甲巯咪唑片 10mg 可以维持甲状腺功能正常。术后三到六个月每天服用甲巯咪唑片 5mg 可以维持甲状腺功能正常。术后七个月复查甲状腺功能正常停止服用甲巯咪唑片，术后 12 个月复查甲功依然正常。 例三 患者丁 X，男，34 岁。甲亢反复发作 17 年。入院时心慌手抖，怕热多汗，乏力，胸闷憋气，头晕，畏光流泪，睡眠差。查体：中度突眼，眼睑退缩，闭合不全，辐辏反射减弱，甲状腺 III 度肿大，心率 115 次/分，基础代谢率：+35。 入院实验室检查： 甲功： TSH 0.01 (0.27--4.2 )， FT3 12.85 (2.02--4.43 )， FT4 56. 39 (12--22 )， TT3 3.37 (0.84--2.02 )， TT4 18.41 (5.13--14.06 )， Anti-TPO ＞600 (0--9 )， Anti-TG 1168.32 (0--4 )， TRAB 18.26 (≤1.75）。 甲状腺彩超：甲状腺右叶左右径： 31.8mm，前后径： 32.9mm，上下径：＞55mm；甲状腺左叶左右径： 32.5mm，前后径： 27.0mm，上下径：＞55mm；甲状腺峡部厚约： 10.3mm；CDFI：彩色血流较丰富。 入院诊断与治疗：诊断为 Graves 甲亢，甲状腺相关眼病，自身免疫性甲状腺炎。微波消融术前处理经过，口服赛治每次 20mg，每日 2 次，盐酸普萘洛尔每次 10mg 日 3 次，甘草酸二胺胶囊每次 150mg，每日 3 次。一周后复查基础代谢率+15，TSH 0.1，FT3 4.33，FT4 34.44，TT3 1.32，TT4 13.82，TPO ＞600。 消融方法：微波针分左右两侧进针，左侧消除腺体面积 60.5mm*24mm，右侧消除面积 50mm*28.7mm 术中穿刺，术后患者少许疼痛，轻度水肿，呼吸顺畅，无声音嘶哑，术后继续口服赛治每次 20mg，每日 2 次。 术后随访：术后三个月复查，患者症状明显减轻，精神佳，无心慌，手抖，多汗，胸闷，憋气，畏光流泪等症状。心率 79 次/分，突眼明显减轻，眼裂缩小，甲状腺明显缩小。复查相关指标：甲功： TSH 7.55 (0.3-4.5 )， FT3 2.711 (2-4.2 )， FT4 7.56 (8.9-17.2 )；TPO ＞1000 (0-30 )，TG 2502.5 (0-95 )。 肝功能： ALT 44.7 (≤41.0 )，ALP 158.6 (53.0-128.0 ) 甲状腺彩超：甲状腺右叶左右径： 28.3mm，前后径： 24.7mm，上下径：＞50mm；甲状腺左叶左右径： 21.5mm，前后径： 16.0mm，上下径：＞50mm；甲状腺峡部厚约： 5.3mm。 抗甲状腺药物赛治逐渐减量至 10mg/天，甲功稳定。术后第六个月塞治减至 5mg 维持。1 年后复诊症状消失，甲功稳定，未见复发。 参考文献 中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会，中国医师协会介入医师分会肿瘤消融治疗专业委员会，中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组，中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组，中国临床肿瘤学会(CSCO )肿瘤消融治疗专家委员会，中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会. 原发性甲状腺功能亢进症热消融治疗专家共识及操作规范(2022 年版). 中华内科杂志, 2022, 61(5 ): 507-514 季树仙. 131 治疗甲状腺功能亢进症的研究进展[J]. 中国处方药, 2017, 15(6 ): 31-32. 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会, 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会, 中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会. 甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识(2020 版)[J]. 中国实用外科杂志, 2020, 40(11 ): 1229-1233.
刘福平
主任医师
解放军总医院第七医学中心
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