30岁男性患者，肝功能异常，询问拉米夫定的用法和注意事项。
就诊科室： 中医内科
拉米夫定是治疗乙型肝炎的有效药物，但需要在空腹状态下服用，并且在用药过程中要注意定期复查肝功能，避免过度劳累和饮酒。如出现不适，请及时就诊，并且遵循医生的指示，不要自行停药或更改剂量。
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文章 吃上药≠万事大吉，小心HBV低病毒血症
随着医学的发展和进步，慢性乙型肝炎（CHB）早已可防可治，但感染病毒后尚不能完全治愈。不过，患者可以通过规范服药，抑制病毒复制，延缓疾病的进展，减少肝硬化和肝癌的发生，保持高质量的生活。 但是，只要吃上了抗病毒药物，就真的万事大吉了吗？ 近期发表的一些数据显示，即使接受一线HBV抗病毒药物治疗，仍约有20%～37.9%的慢性乙型肝炎患者呈现持续或间歇低病毒血症（LLV）[1-3]。 慢性乙型肝炎（CHB）的治疗目标是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间[4]。 “低病毒”听起来似乎并不可怕，但对患者的长期健康来说，低病毒血症的危害不容小觑。 低病毒血症（LLV）是指HBV DNA持续或间歇大于检测下限但小于2000 IU/mL。 出现低病毒血症的慢乙肝患者不仅不能达到应有的治疗目标，还存在后续一系列的风险，短期内可能会导致耐药风险增加、或因病毒学应答不佳导致临床危害[5-6]。而在长期抗病毒治疗中，若不能完全抑制病毒复制，持续低水平HBV DNA仍会促进慢乙肝肝纤维化进展。与此同时，低病毒血症与更高的肝细胞癌风险有关，合并肝硬化的低病毒血患者肝细胞癌风险增加更为明显[7-8]。 精准地检测HBV DNA水平，为评估抗病毒治疗疗效、优化HBV低病毒血症患者诊疗的提供了依据。早先常用的HBV DNA定量检测方法的灵敏度在100-1000 IU/mL之间，对HBV低病毒血症的发现和管理带来了一定的难度。随着核酸检测技术的改进，如今临床上使用的高敏HBV DNA检测，其检测下限可达到20 IU/mL。 采用高敏HBV DNA检测方法有助于临床更好地了解低病毒载量慢乙肝患者的病毒复制情况和抗病毒治疗过程中病毒的清除速率。欧洲肝脏研究协会（EASL）等国际指南也强调，长期抗病毒治疗应将HBV DNA水平抑制得越低越好，并建议使用高敏检测方法进行病毒定量检测[9]。 “强效、高耐药屏障”一直是各国乙型肝炎防治指南推荐的用药原则，药物的选择也影响着低病毒血症患者的管理[10-12]。《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》[4]中富马酸丙酚替诺福韦（TAF）被列为一线推荐药物之一，可有效抑制HBV复制，延缓并减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌和其他并发症的发生，帮助患者恢复正常的生活。 随着药物可及性的提高，患者得以更加便捷地获得药物，为慢乙肝的长期规范治疗“保驾护航”。希望在创新药的帮助下，更多慢乙肝患者可以突破低病毒血症的“重围”，让病毒载量真正低到测不到。 参考资料及文献： [1] Ogawa E, Nomura H, Nakamuta M, et al. Tenofovir alafenamide after switching from entecavir or nucleos (t) ide combination therapy for patients with chronic hepatitis B[J]. Liver International, 2020. [2] Meng X, Liu S, et al. Chronic Hepatitis B Management in Clinical Practice in Fuzhou Province, China: Retrospective Cross-Sectional Analysis of Electronic Medical Record Data, APASL 2020, 2020.03. [3] Sun Y, Wu X, Zhou J, et al. Persistent Low Level of Hepatitis B Virus Promotes Fibrosis Progression During Therapy[J]. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020. [4] 中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）[J]. 中华临床感染病杂志,12(6):401-428. [5] Kim H J , Cho Y K , Jeon W K , et al. Clinical characteristics of patients with chronic hepatitis B who developed genotypic resistance to entecavir: Real-life experience[J]. Clinical & Molecular Hepatology, 2017, 23(4):323-330. [6] Joo, Han, Park,et al. Clinical course of partial virological responders under prolonged entecavir monotherapy in patients with chronic hepatitis B[J]. Journal of Medical Virology, 2016. [7]“Persistent Low Level of Hepatitis B Virus Promotes Fibrosis Progression During Therapy ”Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020 [8] Kim JH, et al. Hepatology. 2017 Aug;66(2):335-343 [9] EASL. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398. [10] 王贵强,段钟平.慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)[J].肝脏, 2019, 24(12): 1335-1356. [11] Terrault N A, Lok A S F, McMahon B J, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance[J]. Hepatology, 2018, 67(4): 1560-1599. [12] European Association For The Study Of The Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection[J]. Journal of hepatology, 2017, 67(2): 370-398.
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文章 低病毒血症增加严重非艾滋病事件风险
根据《中国艾滋病诊疗指南》（2024版），如果出现连续2次可检测到HIV RNA在50～200拷贝/mL之间，称为低病毒血症（low-level viremia，LLV）[1]。对于低病毒血症上限的设置，我国和大多数欧美国家均将上限设置为200拷贝/mL，然而，可能是考虑到全球的病毒载量检测技术的不均衡性，WHO将该上限设置为1000拷贝/mL，突破此上限才被认定为病毒学治疗失败[2]。 虽然低病毒血症并未达到治疗上病毒学失败的标准，但最近有报道显示，低病毒血症可能会增加患严重非艾滋病事件的风险，如慢性肾病、心脏病和某些癌症[3]。 HIV病毒颗粒（粉红色，表面青色蛋白）在H9 T细胞（紫色）出芽和复制彩色透射电子显微照片。 图片来源：NIAIDS 回归分析显示，与病毒抑制人群相比，低病毒血症会使严重非艾滋病事件风险增加31%，高水平低病毒血症（病毒载量在200～1000拷贝/mL之间）会增加57%，而治疗病毒学失败则会使风险增加75%。研究中观察到的严重非艾滋病事件中，3期慢性肾病占43.7%、心血管疾病占30%、非艾滋病相关癌症占21.9%、肝硬化占4.3%。约35%的患者有2种以上的严重非艾滋病事件。 低病毒血症会增加严重非艾滋病事件风险的机制尚不清楚。一种可能性是，低病毒血症产生新的病毒颗粒，或者一些病毒蛋白，刺激机体产生免疫反应，从而导致持续免疫激活[4]。另一种可能性是，如果低病毒血症是由于依从性低所致，那么患者可能不仅仅是抗逆转录病毒治疗依从性低，坚持治疗其他慢性疾病的药物依从性可能也低，如降压药、降脂药等，这也会导致严重非艾滋病事件风险的增加。 低病毒血症是否要调整治疗方案，目前国际上并没有统一的建议，我国和包括美国在内的一些国家的指南中建议，不需改变治疗方案，只需加强监测；而英国和欧洲的一些国家，则建议采取更积极的措施，如进行耐药性测试[2，5]。根据耐药性检测结果和目前的治疗方案，综合考虑是否维持现有治疗。 鉴于低病毒血症导致的严重非艾滋病事件风险增加，除了进一步提高抗病毒治疗的依从性之外，建议患者进行更密切的随访，定期进行病毒载量的检测和监测，有条件的患者进行耐药性检测，以便评估现有的治疗方案，及时做出调整。此外，有条件的患者建议定期进行健康体检，及时发现可能存在的健康隐患，将可能的严重非艾滋病事件风险降到最低。 （中国疾控艾防中心 梁华）
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