有些朋友发现了肺里有实性肺结节，直径超过8毫米，比如说一厘米或者一厘米出头。想知道这样的肺结节需不需要做手术？其实这个问题已经有了业内的专家共识，具备以下四个条件中的其中任意一项，就可以考虑手术切除。
第一，那就是临床考虑恶性概率比较高，也就是说看着像肺癌，可以考虑进行手术。但这个不同的医生会有不同的阅片意见，存在经验差异。也就是说有的医生可能看片子觉得像是肺癌，有些觉得不是。所以，大家一定要请经验丰富的肺外科医生看看片子。
第二，PET-CT或者胸部增强CT影像符合恶性特征。大家知道超过8毫米的实性肺结节做PET-CT是有意义的，如果大家有条件做了PET-CT，代谢符合恶性肿瘤征象，也是可以考虑手术的。如果大家没有条件做PET-CT，可以选择做增强CT，如果血流灌注特征符合肺癌征象，可以考虑做手术。但这同样存在医生阅片经验的差异，有可能这家PET-CT的医生觉得像是恶性的，而另一家机构觉得不是恶性的，这也是有可能的。
第三，通过穿刺活检证实为肺癌。有些位置的肺结节可以在手术前通过穿刺活检或者 支气管镜做活检来明确病理，如果病理是恶性的，那肯定就需要手术了。
第四，就是患者手术的意愿非常强烈。也就是说自己通过希望用手术的方式来把自己的肺结节切掉。
具备了以上四个条件中的任意一项，超过8毫米的实性肺结节是可以考虑手术的。
对于晚期肺癌患者，如果通过基因检测比对上靶向药，可以吃靶向药治疗。但大家发现，吃靶向药不会一直都有效，有些患者吃了一段时间之后就出现了耐药，也就是出现了肿瘤的进展。
有些患者是缓慢的进展，比如肿瘤增长的速度很慢，或者肿瘤标志物逐渐升高，这种情况应该怎么样治疗呢？我们用常见的EGFR敏感基因突变为例，单独再吃这种靶向药，那肯定效果就不好了。经验来说，继续单吃靶向药，平均不到四个月，肿瘤就会明显增大了。拿停下来打化疗或者是联合化疗，效果怎么样呢？据统计，这样可以维持平均5.7到7.7个月的时间，然后就控制不住了。
那如果联合抗血管生成的药，效果会怎么样呢？如果继续口服靶向药加上贝伐珠单抗，那平均可以再控制8个月。如果继续口服靶向药，加上安罗替尼，平均可以控制达到9.2个月。目前来说，这个方案是控制时间最长的。
因此，对于口服针对EGFR靶向药出现了缓慢进展，可以采取继续口服这种靶向药，然后联合安罗替尼的方案。
肺磨玻璃结节为什么影像和病理报告大小不一致？
大家知道在我国，肺癌患者的五年生存率是多少？也就是在所有的肺癌患者里边，五年之内还存活的比例是多少？据卫健委官方给出的数据，是16%。不知道看到这个数据，大家是否满意？
大家可能会举出来身边的个例，有些是治疗效果非常好的，比如说诊断为肺癌，已经活了二十年都没有问题，有的则会举出来进展非常快的病例，比如说刚发现肺癌，还不到一个月人就没了。
肺癌到底生存多久和什么有关呢？是和多因素有关，但关系最密切的就是肺癌的分期，简单来说，如果是早期肺癌，治疗效果就非常好，如果确诊时是晚期肺癌，治疗效果就没有那么好。
和国外某发达国家相比，我国患者在确诊时肺癌早期占比比较低，能相差二十个百分点，这也是为什么在我国，肺癌五年生存率统计出来比较低的原因之一。
得了肺癌并不可怕，只要能早期发现，早期手术切除，比如说现在发现越来越多的磨玻璃结节型肺癌，大多数都可以起到治愈的效果，是不影响寿命的。
在当今的医学检查中，“肺结节”这个词越来越频繁地出现在人们的视野中。很多人在体检报告上看到“肺结节”三个字时，往往会感到惊慌和担忧。那么，肺结节究竟是什么？它对我们的健康又有哪些影响呢？让我们一起来深入了解肺结节，消除不必要的恐惧，科学地守护肺部健康。
1. 感染因素
（1）细菌感染：如肺结核分枝杆菌感染可引起肺结核球，表现为肺结节。肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染后，炎症吸收不完全也可能形成肺结节。
（2）病毒感染：某些病毒感染，如流感病毒、巨细胞病毒等，可能导致肺部出现炎症反应，进而形成肺结节。
（3）真菌感染：如曲霉菌、隐球菌等真菌感染肺部，也可表现为肺结节。
2. 环境因素
（1）空气污染：长期暴露在污染的空气中，如工业废气、汽车尾气、雾霾等，其中的有害物质如 PM2.5、重金属等可沉积在肺部，刺激肺部组织形成结节。
（2）吸烟：吸烟是导致肺结节的重要危险因素之一。香烟中的有害物质如尼古丁、焦油等可损伤肺部细胞，引起炎症反应，增加肺结节的发生风险。
（3）职业暴露：长期接触石棉、矽尘、铍等有害物质的职业人群，如矿工、石棉工人、建筑工人等，患肺结节的概率较高。
3. 遗传因素
某些遗传因素可能增加肺结节的发生风险。例如，家族中有肺癌患者的人群，患肺结节的可能性相对较大。
4. 其他因素
（1）年龄增长：随着年龄的增加，肺部组织逐渐老化，细胞修复能力下降，容易形成肺结节。
（2）免疫系统疾病：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等免疫系统疾病，可累及肺部，导致肺结节的形成。
胸部 CT 是诊断肺结节的主要方法。它可以清晰地显示肺结节的大小、形态、密度、边缘等特征，有助于判断结节的良恶性。对于一些小的肺结节，还可以进行高分辨率 CT 检查，以获取更详细的图像信息。
2. 肿瘤标志物检测
某些肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白 19 片段（CYFRA21-1）等，在肺癌患者中可能会升高。但肿瘤标志物升高并不一定意味着患有肺癌，需要结合其他检查结果进行综合判断。
3. 支气管镜检查
对于位于气管、支气管内的肺结节，可以通过支气管镜检查进行诊断。支气管镜检查可以直接观察气道内的病变情况，并进行活检、刷检等操作，获取组织标本进行病理检查。
4. 经皮肺穿刺活检
对于位于肺外周的肺结节，可以在 CT 引导下进行经皮肺穿刺活检。该方法通过细针穿刺肺结节，获取组织标本进行病理检查，有助于明确结节的性质。
5. 正电子发射计算机断层显像（PET-CT）
PET-CT 可以同时显示肺部病变的形态和代谢情况，对于判断肺结节的良恶性有一定的帮助。但 PET-CT 检查费用较高，且存在一定的假阳性和假阴性率。
五、肺结节的治疗方法
有些肺磨玻璃结节考虑是恶性的，需要做手术。对于小的肺磨玻璃结节来说，现在流行的手术方式是肺叶的部分切除，而不是摘除整个肺叶。但不是所有肺磨玻璃结节位置都比较表浅，有的位置还比较深，这种情况就一定要切肺叶么？
那一位家住天津五十三岁的女士三个月前体检发现了肺里有一个磨玻璃结节，经过抗炎后，这个肺结节没有什么变化，她带着片子过来找我看病。我对比了她前后的CT，她的肺磨玻璃结节位于左肺下叶，直径九毫米，看起来像是典型的早期肺癌，建议手术切除。她说自己看过其他医院的医生，说肺结节位置不好，比较深，有可能要切除整个肺叶。我说不至于的，这个位置虽然比较深，但是经验来说，可以不用摘除整个肺叶。这位女士在我们科室做了手术，做的就是肺叶的部分切除，没有切除整个肺叶，最终的病理显示是一个微浸润肺腺癌。
通过这个病例我们可以知道，有些肺磨玻璃结节虽然位置比较深，但还是有机会保留肺叶把它切掉的。对于小的肺磨玻璃结节来说，做肺叶的部分切除和切掉整个肺叶效果是一样的。
有一位前段时间在我这里做肺磨玻璃结节手术的女士给我留言，她说自己术后已经半个月了，刚才喝水不小心呛着，咳嗽了一阵，会不会影响肺里边或者伤口？另外她现在时不时还会咳嗽几声，没事吧？
先来回答第一个问题，有些朋友喝水呛到，咳嗽还是比较剧烈的。但这不会影响肺组织恢复和切口的愈合。手术在肺的切缘用腔镜器械缝合的很好，切口也是缝了好几层，深咳不会有什么影响。实际上在肺的手术之后，为了促进肺部恢复，还是鼓励患者自己主动地进行深部咳嗽，但不鼓励通过把水呛到气管里面引发咳嗽。
肺磨玻璃结节手术以后，大家对咳嗽症状比较重视，手术短期内有可能会出现咳嗽感觉比手术前频繁的情况，这是比较常见的术后反应。大家可以再观察一下，如果感觉咳嗽比较频繁，也可以吃点止咳药，不频繁不需要吃药。
磨玻璃结节二三年不消失都是原位癌？
小明最近做了一次体检,拿到胸部CT报告时,他惊呆了 - 医生说他的肺部有个"结节"!这是什么情况?是不是得了肺癌?要不要马上手术?小明顿时慌了神...
其实,小明的情况并不少见。随着体检的普及,越来越多人发现自己有肺结节。据统计,高达40%的人群CT检查时会发现肺结节。那么,肺结节到底是什么?要不要紧?该如何处理?今天就让我们一起来了解一下肺结节的那些事儿。
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什么是肺结节?
简单来说,肺结节就是肺部CT上看到的一个小白点。专业点说,它是指影像学检查中发现的,直径小于或等于3厘米的肺部局限性类圆形阴影。
肺结节可以分为几类:
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按数量:单个的叫孤立性肺结节,多个的叫多发性肺结节。
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按大小:直径≤5毫米的叫微小结节,5-10毫米的叫小结节。
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按密度:实性结节(就像一个小棉花球),亚实性结节(像毛玻璃一样半透明)。
需要注意的是,虽然肺结节听起来很吓人,但80%-90%的肺结节都是良性的!不要一听到肺结节就紧张兮兮的,先冷静下来了解清楚再说。
2.肺结节是怎么被发现的?
肺结节主要通过两种途径被发现:
(1)体检筛查
像小明这样,通过常规体检发现肺结节的情况越来越多。特别是对于肺癌高危人群,定期进行低剂量CT(LDCT)筛查非常重要。
那么谁属于肺癌高危人群呢?主要包括:
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55-75岁
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现在吸烟或戒烟不足15年
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累计吸烟史≥30包年(每天一包,连续吸30年;或每天两包,连续吸15年)
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有职业暴露史(如接触石棉、镉、铀等)
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有肺癌家族史
如果你符合以上条件,建议每年做一次LDCT检查。别嫌麻烦,这可是能救命的好习惯!研究显示,对高危人群进行LDCT筛查,可以使肺癌死亡率下降20%。
(2)其他检查"意外"发现
有时候因为感冒、咳嗽等其他原因拍胸片,也可能偶然发现肺结节。这种情况我们称为"机会性筛查"。
无论通过哪种方式发现肺结节,请记住:发现不等于得病,不用过度紧张。接下来就是要搞清楚这个结节到底是良性还是恶性。
3.肺结节良性还是恶性?
这个问题可能是大家最关心的了。那么该如何判断呢?主要从以下几个方面来看:
(1)大小
结节越大,恶性可能性越高。一般来说:
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<5mm:恶性可能性<1%
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5-10mm:恶性可能性约5%-10%
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10mm:恶性可能性显著增加
(2)密度
纯磨玻璃样结节(pGGN)恶性可能性较高,约59%-73%; 部分实性结节(mGGN)次之,约40%-63%; 实性结节恶性可能性相对较低,约7%-9%。
(3)形态
边缘不规则、毛刺、分叶状的结节更可能是恶性。
(4)生长速度
生长较快的结节(体积倍增时间<400天)更可能是恶性。
(5)位置
上叶结节恶性可能性略高于下叶。
此外,吸烟史、年龄、家族史等也是需要考虑的因素。
但是,单凭这些特征很难100%判断良恶性。即使是经验丰富的专家,也可能会遇到一些"难定性肺结节"。这种情况下,就需要多学科专家共同会诊,甚至可能需要手术才能明确诊断。
4.发现肺结节后该怎么办?
发现肺结节后,不要惊慌失措,也不要掉以轻心。应该遵循"个体化管理"的原则,根据结节的特征和个人情况制定合适的处理方案。
处理原则可以概括为"3R":Right time(适时)、Right place(适地)、Right way(适法)。
具体来说:
(1)微小结节(≤5mm)
这类结节恶性可能性很低,可在基层医院定期随访即可。一般建议:
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低危人群:可考虑不随访
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高危人群:12个月后复查CT
(2)小结节(5-10mm)
建议在有经验的医院(如肺结节诊治中心)进行管理。根据结节类型和大小制定随访计划:
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实性结节:
6-8mm:6-12个月后复查
8-10mm:3-6个月后复查
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部分实性结节:3-6个月后复查
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纯磨玻璃结节:6-12个月后复查
(3)较大结节(>10mm)
这类结节恶性可能性较高,应尽早明确诊断。可考虑:
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PET-CT检查
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经皮肺穿刺活检
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手术切除
在整个诊疗过程中,多学科团队(MDT)的合作非常重要。呼吸科、胸外科、影像科、病理科等专家共同讨论,才能给出最佳的诊疗方案。
5.肺结节的预防
虽然我们无法完全预防肺结节的发生,但可以通过以下方式降低患肺癌的风险:
(1)戒烟限酒 吸烟是肺癌的头号元凶,赶紧戒烟吧!少喝酒也有助于降低患癌风险。
(2)保持运动 每周至少150分钟中等强度有氧运动,不仅能预防癌症,还能提高生活质量。
(3)均衡饮食 多吃蔬菜水果,少吃加工肉制品。
(4)防护措施 从事高危职业时做好防护,减少有害物质吸入。
(5)定期体检 高危人群应每年进行LDCT筛查。
真实案例分享
案例1:35岁的张女士,体检时发现右肺上叶一枚4mm的磨玻璃结节。医生建议12个月后复查CT,结果显示结节无变化。继续随访2年后结节仍稳定,考虑为良性病变,改为每2年随访一次。
案例2:62岁的王先生,重度吸烟者。体检发现左肺下叶一枚12mm的实性结节,边缘有毛刺。经MDT讨论后建议手术切除。病理结果显示为早期肺腺癌。术后定期复查,5年内未见复发。
这两个案例说明,对于不同类型的肺结节,处理方式也不同。关键是要遵医嘱,定期随访,不轻视也不恐慌。
结语
发现肺结节并不可怕,可怕的是讳疾忌医或草木皆兵。希望通过这篇文章,大家能对肺结节有一个基本的认识。记住以下几点:
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大多数肺结节是良性的,不用过度紧张
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遵医嘱进行规范化管理和随访很重要
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高危人群应定期进行LDCT筛查
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保持健康的生活方式是最好的预防
最后,送大家一句话:早发现、早诊断、早治疗,肺癌并非不可战胜!
希望每个人都能拥有健康的肺,呼吸自由的人生!
参考资料： ; ; ;
Chinese Journal Tuberculosis and Respiratory Diseases , 12 Aug 2024, Vol. 47, Issue 08, pages 716 - 729
案例24：混合性肺结节
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