广安市静脉曲张专家

氰 基酸盐胶水治疗慢性隐静脉功能不全（静脉曲张）

在VEIN-TERM共识文件中，慢性静脉疾病被定义为静脉系统的任何慢性形态或功能异常，表现为需要调查和/或护理的症状和/或体征。在2012年的一项调查中，法国慢性静脉疾病的患病率，其症状严重程度足以损害生活质量，女性为40%，男性为17%。

手术剥脱是慢性静脉疾病的参考标准治疗方法，直到20世纪90年代末引入静脉内射频和激光消融方法。

虽然微创，但这些方法需要多次注射肿胀麻醉，这通常会引起疼痛和瘀伤。热损伤隐神经也可能发生。

大隐静脉曲张传统抽剥术

大隐静脉曲张腔内射频消融

手术区域肿胀麻醉

氰基丙烯酸酯胶是一种液体栓塞剂，与血液接触后聚合，阻塞血管。多年来广泛应用于脑静脉和动脉畸形、脑动脉瘤、卵巢静脉和精索静脉的闭塞。其中，使用最多的是2-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)。

大量的研究已经证明了氰基丙烯酸酯静脉内消融治疗浅静脉功能不全的有效性和安全性。一项随机对照试验发现，手术剥脱与静脉内氰基丙烯酸酯消融术在3个月时，两组的靶静脉100%闭合，生活质量改善相似，但氰基丙烯酸酯组的疼痛和瘀伤明显减少。

TIPS: VenaSeal System

TIPS: Cyanoacrylate腔内消融：氰基丙烯酸酯消融术是一种由医生执行的手术，目的是用医用粘合剂通过小导管输送来关闭病变静脉腔。这是一个30到60分钟的门诊手术(同一天)，可以在双腿上进行，疼痛最小，不需要肿胀麻醉。

在一项关于氰基丙烯酸酯胶水治疗慢性隐静脉功能不全的单中心回顾性研究中，第18个月静脉闭合率很高。较大的靶静脉直径与治疗失败显著相关:9.5 mm或更大的值预测第18个月的通畅，敏感性为81%，特异性为75%。靶静脉的深度与闭合率无显著相关性。没有感觉异常、深静脉血栓形成或肺栓塞的情况。与基线相比，一般和静脉疾病特异性生活质量评分在第18个月显著改善。

一项对29名患者57条靶静脉的单中心回顾性研究发现，在8毫米或以上时，12个月的再通明显更常见。在同一中心，将正常的氰基丙烯酸酯方案与直径为8mm或更大的静脉中额外滴一滴氰基丙烯酸酯的方案进行比较。中位随访24个月后，额外的一滴显著提高了静脉闭合率，但仍明显低于静脉较窄的患者。这些发现表明需要进一步的研究，旨在调整氰基丙烯酸酯手术的靶静脉直径。

可能会出现病人对氰基丙烯酸酯过敏。据报道，在接受治疗的静脉中，有4%至25%出现了类似的反应。它们必须与静脉炎区分开来，因为红斑、瘙痒、水肿和疼痛是这两种疾病共有的症状，在各种研究中尚未报道过敏性休克的病例。如果怀疑病人对丙烯酸酯过敏，建议进行特殊的过敏试验，如皮肤科医生的斑贴试验。

在一项随机对照试验中，将静脉内氰基丙烯酸酯消融与手术剥离进行比较，每组63例患者。两组12个月愈合率均为100%，但正丁基-2-氰基丙烯酸酯(NBCA)组疼痛和瘀伤评分明显较低。NCBA组有9例患者发生轻微不良事件，手术剥离组有20例患者发生轻微不良事件，其中手术剥离组出现唯一的主要并发症。

VenaSeal治疗的典型程序步骤。(a)静脉注射0.10 cc黏合剂，回拉1cm，静脉注射0.10 cc，回拉3cm。(b)压缩3分钟。(c)注入0.10 cc，回拉3厘米，压缩30秒。(d)整个静脉重复上述过程。

与射频或激光的热消融相比，静脉氰基丙烯酸酯消融具有优势：

消除了神经热损伤的风险，不需要肿胀麻醉。肿胀麻醉用于保护静脉周围组织免受热处理引起的热量的影响。然而，其给药可能会造成伤害，这需要多次经皮注射。如果在膝以下进行治疗，在小隐静脉的情况下，针可能会损害隐神经或腓神经。隐静脉壁穿孔、隐静脉周围筋膜室穿孔、网状静脉或皮下小动脉断裂均可加重术后疼痛和瘀伤。相比之下，氰基丙烯酸酯胶水治疗是非热的，在治疗患者中不会导致任何并发症，如感觉异常、术后疼痛或瘀伤。避免了大腿和小腿的针刺伤。

总的来说，这种技术是一种非热、非肿胀、非硬化剂疗法，不需要肿胀麻醉，没有热损伤的风险，快速恢复正常活动。

市场上还有其他用于血管腔内目的的标准氰基丙烯酸酯，特别是用于栓塞，如Glubran®2（GEM，Viareggio，意大利）或MagicGlue®（Balt，Montmorency，法国）。它们更流畅，需要更加谨慎地用于治疗大隐静脉功能不全，因为潜在迁移的风险更高。此外，他们还需要使用微导管，因为目前还没有专门用于此目的的试剂盒。然而，它们更便宜的成本可能会在不久的将来使它们在这样的环境中进入市场。

在一项以3个月靶静脉闭合率为主要结果的随机对照试验中，氰基丙烯酸酯消融不低于射频消融（分别为99%和96%）。氰基丙烯酸酯的瘀伤较少，而疼痛和所有其他不良事件在两组中相似。这项试验延长5年后，氰基丙烯酸酯的闭塞率为91.4%，射频的闭塞率为85.2%，再次显示为非劣性。有趣的是，在3到5年之间没有发生再通事件，在整个5年的随访中，生活质量措施仍然得到改善。

在一项对70条静脉的多中心前瞻性研究中，1年闭合率为92.9%，没有患者经历过感觉异常或严重不良事件。另一项有140条静脉的前瞻性研究表明，在12个月时，97.9%的病例出现闭塞，同样没有严重的不良事件。最后，在一项较小的单中心前瞻性研究中，3年闭合率为94.7%。

建议患者穿加压袜一周。然而，许多研究没有使用加压袜。手术后短时间内使用加压袜是否能降低静脉血栓形成的风险值得评估。事实上，根据制造商的建议，没有必要在这种技术中使用加压。

“炎而肿肢”（言而总之），静脉腔内使用氰基丙烯酸酯在第18个月实现靶静脉闭合方面非常有效。

目标静脉直径大于9.5毫米与较低的闭合率显著相关。

不良事件轻微，没有静脉血栓形成或肺栓塞。

治疗后，生活质量评分显著提高。

这些发现支持在慢性浅表静脉功能不全患者中使用内静脉氰基丙烯酸酯消融。

目前正在进行多中心随机化的VenaSeal治疗与静脉内热消融或手术剥脱。这将是一项大型患者注册研究（约800名患者），涉及全球至少40个中心，该研究还将评估CEAP六名受试者的溃疡愈合时间。

下肢静脉曲张是一种常见的静脉疾病，以下是几种常见的下肢静脉曲张手术方法，主要分破坏性治疗和静脉保留性治疗两大类：

破坏性治疗

1. 抽剥手术（Stripping）

2. 激光治疗（EVLT）

激光治疗是一种非侵入性的微创手术方法，通过向病变的静脉内部注入激光光纤，产生热能破坏血管内壁，从而关闭病变静脉。激光主要用来破坏轴静脉（如大隐静脉、小隐静脉），并搭配表浅静脉的抽剥手术。

CHIVA是1988年由法国血管病学医生

CHIVA手术相比破坏类手术方法，优点包括：

保留的大隐静脉未来可用于动脉搭桥的材料

减小创伤

术中几乎无出血

局部麻醉

术后直接可以步行

无需住院

神经损伤率极低

深静脉血栓和其他并发症的风险极低

长期复发率低（10年复发率为5%）

微创手术不是一种特定的手术方法，而是一种术中操作理念，旨在减少手术对患者身体的创伤。这种理念通过采用更小的切口、减少组织的破坏和干预。因此切口小不代表创伤就小，需要综合评判治疗方法对组织的破坏性大小来评定微创程度。

血液瘀滞在小腿部位是静脉曲张的根本问题。治疗的基本原则是减少血液的瘀滞，纠正由于血液瘀滞引起的不良反应。包括物理治疗，药物治疗和外科治疗三个方面。

一、 物理治疗

通过物理办法减轻小腿淤血，可通过抬高下肢让血液借助重力作用自然回流心脏，或者通过主动的外力作用将瘀滞的血液挤回心脏。物理治疗是静脉曲张治疗中不可或缺的一环，可缓解症状，延缓病情发展，预防并发症。

二、 药物治疗

药物治疗的主要机理是减少渗出、抑制炎症反应、改善静脉张力。常用药物有迈之灵、地奥司明、消脱止和喜辽妥乳膏等。药物治疗并不能使静脉曲张逆转，但可有效缓解症状、减轻水肿，也是并发症治疗中的重要环节。

三、 手术治疗

手术是静脉曲张根治的方法。手术原则一是阻断导致浅静脉高压的返流点，包括隐静脉高位结扎和返流的穿通静脉结扎；二是去除病变静脉，包括静脉剥脱术和腔内闭合术，腔内闭合术又包括热力闭合（激光、射频、微波）和化学闭合（硬化剂）两种。临床上要根据每个病人、每根静脉的实际情况，选择适合的方法。

膝下与膝上静脉腔内消融治疗静脉曲张的比较

今天介绍一个研究团队成员来自米国多家单位的研究。

据米国公布的资料，仅在米国就有10% - 30%的人口患有静脉曲张，即2200万女性和1100万男性，老年人的发病率较高。静脉曲张可能由遗传易感性、血管壁减弱、瓣膜功能不全和血管压力增加引起，女性的发生率是男性的两倍。

静脉曲张可导致显著的症状和发病率，如肿胀、疼痛、脂性皮硬化症、炎症、浅血栓性静脉炎、感染和溃疡。溃疡的治疗特别具有挑战性，有时会持续很长时间，并且多种治疗方法都难以奏效。

在保守治疗(可能包括外部加压、运动、减少长时间站立和腿部抬高)失败后，可进行有创干预，如静脉内热消融、硬化疗法、隐静脉结扎和剥脱术，总体结局良好，与这些操作相关的并发症一般轻微。

患者可能出现大腿或小腿静脉曲张。文献报道显示膝下(BTK)静脉曲张占大多数，而膝上(ATK)静脉曲张占不到20%。 

ATK多累及功能不全的静脉，但射频或激光消融治疗后静脉曲张的缓解率高于BTK。然而，许多关于治疗后静脉曲张结局的研究并未对接受膝部以上或膝部以下治疗的患者进行分层。

虽然已有一些比较BTK和ATK治疗曲张静脉的研究，但目前尚缺乏比较ATK和BTK治疗曲张静脉疗效的综合研究。

在这个研究中，该团队研究了术前和术后患者报告的结局(patient-reported outcomes, PRO)和静脉临床严重程度评分(Venous Clinical Severity Score, VCSS)是否有差异。

使用血管质量倡议(VQI)静脉曲张注册系统(VVR)，该研究团队的目的是比较BTK和ATK两组患者术前和术后的VCSS和PRO。

根据文献，他们假设ATK病例的术前表现更严重，但在校正了临床显著的基线特征后......（TIPS: 请接着看后面的研究结论）

该研究概要

静脉曲张对生活质量有显著影响，常见于大腿和小腿。然而，目前还没有大规模的研究探讨解剖分布与静脉曲张治疗后转归之间的关系。

该研究旨在比较膝下(BTK)和膝上(ATK)静脉曲张的治疗效果。

利用血管质量倡议静脉曲张注册系统，研究团队确定了13,731例因BTK或ATK病变接受静脉曲张消融的患者。结局采用患者报告结局(PRO)和静脉临床严重程度评分(VCSS)进行评估。

连续变量比较采用t检验，分类变量比较采用χ2（2为上标）检验。采用多变量logistic回归估计干预后改善的几率。多变量模型控制了年龄、性别、种族、术前VCSS综合评分和深静脉血栓病史。

研究团队发现，与接受膝上治疗的患者相比，接受膝下治疗的患者具有较低的术前VCSS综合评分和较低的PRO综合评分。但在随访时，接受膝下介入治疗的患者术后VCSS综合评分和PRO综合评分较高，后者接近统计学意义。接受膝上介入治疗的患者在综合VCSS和PRO方面也表现出更多改善。

多变量logistic回归分析同样显示，在两种未校正模型中，接受膝上治疗的患者VCSS综合评分改善的几率显著较高。在未校正和校正模型中，接受膝上治疗的患者报告PRO综合指标改善的概率也显著较高。

总之，研究团队认为，治疗区域与静脉曲张介入治疗后PRO和VCSS综合评分显著相关。

术前，接受BTK治疗的患者症状较轻，其VCSS和PRO综合评分差异有统计学意义。然而，这一关联在术后似乎逆转，接受BTK治疗的患者表现出较差的PRO、较差的VCSS综合评分，并且VCSS综合评分的改善较少。

因此，在校正了临床显著的基线特征后，膝下（BTK）静脉曲张术后的预后比膝上（ATK）静脉曲张术后的预后更差。这一结论表明，与ATK干预相比，BTK干预在确保治疗后相应的临床改善方面带来了独特的挑战。

米国纽约西奈山伊坎医学院外科血管外科

该研究的亮点

主要发现：

与接受膝下治疗的患者相比，接受膝上治疗的患者术前静脉临床严重程度评分(Venous Clinical Severity Score, VCSS)和患者报告结局(patient-reported outcomes, PRO)综合评分较高。

随访时，接受膝上介入治疗的患者术后VCSS综合评分和PRO综合评分较低，后者接近统计学意义。接受膝上介入治疗的患者在综合VCSS和PRO方面也有更好的改善。

多变量logistic回归分析同样显示，接受膝上治疗的患者VCSS综合评分改善的几率显著较高。接受膝上治疗的患者报告PRO综合评分改善的概率也显著较高。

要点：

治疗区域与曲张静脉介入治疗后患者报告的结局和VCSS综合评分显著相关。

在VCSS和PRO评分中，术前接受膝上介入治疗的患者症状更严重。但在治疗后的随访中，膝以下部位的患者术后综合VCSS和PRO评分较高。接受膝上治疗的患者比接受膝下治疗的患者显示出VCSS和PRO改善的可能性更高。

研究团队成员单位：

米国纽约西奈山伊坎医学院外科血管外科;

米国宾夕法尼亚州立心脏和血管研究所血管外科研究室;

米国匹兹堡大学医学院血管外科;

米国斯坦福大学医学院血管外科;纽黑文耶鲁大学医学院外科血管外科和血管腔内治疗科;

米国安阿伯市密歇根大学医学院血管外科。

该研究发现曾发表于德克萨斯州圣安东尼奥举行的第35届米国静脉论坛年会上。

哈佛大学医学院对静脉与静脉曲张的观点

Harvard Medical School views on veins and varices

静脉在身体中起着关键作用

心脏将血液泵入全身，数千英里的静脉将血液输送回来。

血液循环对我们的健康至关重要。我们的动脉向全身输送氧气、富含能量的营养物质、激素、免疫细胞和其他必需品。当循环被切断时，器官和组织可能在几分钟内受到不可逆的损伤。

但血液循环的第二部分也至关重要：回程。在我们的动脉输送完这些物质后，我们的血液必须回到肺部以获取更多的氧气，储存营养物质，清除二氧化碳，然后返回心脏再次被泵出。通过这种方式，血液持续流动，确保器官和组织在废物被清除的同时得到所需的东西。

为回程而设计的血管就是你的静脉。

静脉是如何工作的，什么会干扰它们平稳工作的能力，以及保持数千英里血管健康的5种方法。

什么是静脉，它们有什么作用?

静脉构成了一个连接人体各处的管道网络，大小从1毫米(大约铅笔尖的大小)到2厘米，它们把低氧的血液带回肺部，重新灌满氧气。然后四条肺静脉将富含氧气的血液从肺输送到心脏。

通常情况下，主静脉与动脉的名字相似，就像高速公路上车辆的行驶方向相反：例如，在上臂，腋静脉位于腋动脉旁边：在肾脏中，肾静脉沿着肾动脉走。

静脉是如何帮助保持血液流动的?

当富氧的动脉血液从心脏泵出通过动脉到达各器官组织释放氧气并回收二氧化碳和代谢废物后，乏氧血液要回程经过静脉，静脉内部有微小的瓣膜，让血液只能向一个方向流动。在腿部肌肉收缩（被称为肌泵作用）和吸气时所产生的一种吸力的帮助下，静脉内的血液经心脏回到肺部，重新获得氧气并排除二氧化碳。

静脉会出现什么样的问题?

血栓、静脉曲张和静脉功能不全是影响静脉的一些最常见的健康问题:

深静脉血栓形成(DVT)是指在深静脉中形成血栓，导致血流受阻。这种情况可能很严重，因为深静脉中的血栓会移动到肺部，阻塞向肺部输送血液的动脉（肺动脉），从而导致危及生命的肺栓塞。

浅血栓性静脉炎是皮肤下的小静脉内的血栓。这会引起炎症和疼痛。

静脉曲张是皮肤下肿胀和扭曲的浅静脉。虽然这些可能是无害的，但它们会引起疼痛，偶尔还会并发血栓。

静脉功能不全发生在静脉瓣膜受损时——例如，由于衰老或先前的血栓。通过静脉的血液流动可能会受损，导致腿部肿胀、压力增加、皮肤发炎和愈合不良。

还有一种更为罕见的病症，有一个令人生畏的名字，叫“股青肿”。它是深静脉血栓形成的一种严重并发症，即通过深静脉的血流受阻导致通过附近动脉的血流也受阻。这会导致肢体坏疽，需要截肢。

所有这些情况都会暂时或持久地影响循环。如果可能的话，治疗的目的是恢复血液循环。

静脉曲张

静脉曲张的特征是皮下扩张、迂曲大于或等于3毫米的静脉，累及大隐静脉、大隐静脉属支或腿部非大隐静脉浅静脉，年龄和家族史被认为是重要的危险因素。静脉曲张被认为是慢性静脉疾病的常见临床表现。

静脉曲张发生在皮肤表面以下的静脉受到损伤，变得肿胀，并充满了太多的血液。

静脉曲张最常见于腿部。在大约50%的病例中，这种情况在家族中发生，可能与静脉壁或静脉内瓣膜的遗传性功能减弱有关，而这些在正常情况下会阻止血液反流。

妊娠是静脉曲张的另一个常见原因。在怀孕期间，血容量增加导致静脉扩张。此外，需要不间断站立的职业可能会迫使腿部静脉和瓣膜在几个小时内对抗静脉血流重力，增加与压力相关的静脉和瓣膜损伤的风险。

女性静脉曲张的发生率是男性的2 - 3倍。肥胖的人更容易患静脉曲张。

静脉曲张可能与之前的血栓和一条或两条腿的深静脉损伤有关，这种情况有时会导致慢性静脉功能不全。当这种情况发生时，静脉就失去了有效地将血液输送回心脏的能力。这可能会导致严重的腿部肿胀和皮肤溃疡。

症状

在腿部，静脉曲张通常是沿着小腿内侧、脚踝和小腿后部发现的。受累的静脉呈蓝色、肿胀或迂曲扩张。

除有些人会有腿部隐痛，静脉曲张早期一般不会引起任何症状。然而，其他人可能会经历以下一种或多种情况:

腿部的压力或沉重的感觉

脚部和脚踝肿胀

受损静脉附近皮肤发痒。

在较严重的慢性静脉功能不全病例中，静脉血流减慢可能导致局部皮肤变化，包括干燥、皮疹或棕色变和开放性溃疡。血流缓慢也会导致受累静脉内形成血栓。这种情况被称为血栓形成。

一般来说，静脉曲张的症状在一天结束时更严重，尤其是在长时间站立后。一些女性还发现，她们的症状在月经前几天和怀孕期间更严重。

治疗

大多数轻度静脉曲张患者的治疗包括:

每天定期抬高腿部

穿着弹力袜

对于靠近皮肤的静脉曲张，皮肤科医生或血管外科医生可以提供硬化疗法或激光疗法。硬化疗法包括向受影响的静脉注射刺激性物质，使静脉形成瘢痕并关闭。激光治疗对最小的静脉曲张有效，如蜘蛛静脉（静脉曲张I期）。

患有严重静脉功能不全的人可能会出现反复的血栓和皮肤溃疡。传统的手术称为静脉剥脱结扎术。在这个手术过程中，异常的静脉被结扎，并通过皮肤上的一系列小切口被拉出体外。

较新的疗法包括静脉内热消融和Trivex透光旋切术(一种改良的日间静脉切开术)。腔内局部热消融在超声定位后，使用激光或高频无线电波消融异常静脉。这些更新的手术似乎造成的疤痕更少，恢复更快。

射频消融后静脉曲张容易复发吗？什么因素会影响复发？

——在两个高容量静脉中心进行的主干反流射频热消融后静脉曲张复发的影响因素

TIPS: 研究单位

意大利米兰VitaSalute大学医学院San Raffaele科学研究所血管外科；

意大利罗马Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini血管外科;

意大利米兰圣拉斐尔科学研究所麻醉和重症监护科。

背景信息

近20年来，射频热消融(radiofrequency thermal ablation, RFA)已成为治疗大隐静脉(great saphenous vein, GSV)反流所致慢性静脉疾病(chronic vein disease, CVD)的一种安全、有效的微创方法。

研究表明，RFA的闭塞率与传统开放技术相似，RFA的闭塞率为95%，而开放修复术的闭塞率为96%。

与开放修复术相比，RFA具有优势，如无需全身麻醉、并发症少和改善患者生活质量，因此欧洲血管和血管内外科学会(European Society for Vascular and Endovascular Surgery)指南将其考虑为首选治疗。

尽管RFA取得了成功，但据报道，中远期复发率为7% ~ 32%，与开放修复术(GSV高位结扎和剥除术[HLS])后观察到的复发率相似。

这表明，影响RFA后GSV再通和复发性静脉曲张(RVV)的因素仍然存在不确定性。识别GSV和RVV再通风险较高的患者对于改善长期治疗效果至关重要。

文献中有一些研究探讨了RFA后远期RVV和GSV再通的潜在危险因素；然而，关于这一主题的报告数据仍然存在争议。

该研究旨在通过评估接受RFA治疗的GSV闭塞率的长期结果，以及GSV功能不全患者是否需要再次干预来填补这一知识缺口。此外，该研究旨在评估与RFA后GSV再通和RVV发生相关的危险因素。该研究旨在为提高RFA治疗GSV反流所致CVD的长期成功率提供有价值的见解。

意大利米兰VitaSalute大学医学院

该研究概要

静脉腔内射频消融(RFA)后大隐静脉主干再通常伴有静脉曲张复发(RVV)或再通。该研究旨在评估在专门的门诊静脉中心就诊的患者中，大隐静脉(GSV) RFA的长期结果，并确定随访期间GSV和RVV的危险因素。

回顾性分析2009—2019年接受RFA治疗的GSV功能不全患者的临床资料。

主要研究终点是随访期间未发生GSV再通和RVV发生率。

次要研究终点为术后并发症发生率及影响GSV和RVV再通的危险因素。采用单因素和多因素分析确定GSV和RVVs的潜在危险因素。

在研究期间，连续1300例患者(平均年龄，53.5±12.9岁; 71.9%的女性; CEAP [临床、病因学、解剖学、病理生理学] C2 ~ C6; 静脉临床严重程度评分>5)。

TIPS: 静脉疾病的CEAP分类

在1993年第五届米国静脉论坛年会上，John Porter建议对静脉疾病进行分类，就像癌症的TNM(肿瘤/淋巴结/转移)分类。1994年，米国静脉论坛(American Venous Forum)创建了一个分类系统，以帮助对慢性静脉疾病进行普遍统一的诊断和比较。1995年，该分类被纳入《静脉疾病报告标准》。2004年该分类进行了修订，保留了CEAP的基本分类，但改进了基本细节。CEAP分类的名称代表临床(C)、病因学(E)、解剖学(A)和病理生理学(P)。

技术成功率为99.7%。平均随访(57.2±25.4)个月时，GSV闭塞率和免于再次干预率在1周内分别为100%和100%，1年分别为97%和95.7%，3年分别为95.2%和93.1%，5年分别为92.4%和92.8%。

随访期间复发158例，复发率10%。

在多变量分析中，副大隐静脉（ASV）直接汇入股隐静脉连接处、妊娠史>2次、CEAP C4、术前GSV直径>10 mm是GSV再通的危险因素。此外，年龄>70岁和穿支静脉功能不全也是RVV的危险因素。

(TIPS: 为了更容易看清结果，去掉了具体统计分析数据)

RFA治疗GSV是一种安全的方法，5年随访期间并发症发生率和持久性较低。但临床评分高的患者和副隐静脉直接汇入股隐静脉连接处的患者远期GSV再通率和RVV率较高。

附：该研究更多相关信息

GSV高位结扎和剥脱术（HLS）是有症状患者治疗其主干反流的最常用方法。然而，它的应用一直受到质疑，并逐渐被静脉内手术所取代。

多项研究表明，热消融可缩短患者术后住院时间、加快恢复工作时间、降低围手术期并发症发生率，其安全性和有效性得到证实，早中期再通率较低。与HLS相比，腔内热消融具有创伤小、成本效益好等优点; 因此，腔内热消融已被世界各地的指南推荐。

尽管在微创和高效方面做了很多努力，但GSV腔内消融术后的短期和长期RVV发生率与HLS相当。两项系统综述和荟萃分析报告了两种手术后RVV的不同病因：新生血管是HLS术后复发的最常见原因，而静脉内消融术后血管再通更常见。对于GSV RFA后的RVV，最常见的原因包括治疗血管的再通和未治疗血管的疾病进展。

根据Brake等的观点，RVV的来源可分为策略失误(术前)、技术失误(术中)、疾病进展以及最后的新生血管。

与静脉曲张真正复发的发病机制有关的因素

彩色多普勒超声检查显示复发性静脉曲张患者先前结扎的大隐股静脉连接处周围出现新生血管(蓝色和红色)

虽然新生血管和再通似乎不同，但两者都是在血管滋养层向新生血管发展过程中发生的。这可能发生在任何静脉节段。新生血管形成通常发生在静脉切断和新生血管再连接之后。当静脉壁的内部结构被破坏(如热或机械作用、硬化剂或血栓[即浅静脉血栓形成])，并且在治疗的静脉内生长新的血管时，就会发生再通。这些新的腔内血管将重塑成更大的管，并有明显的静脉血流。有些最终会变大并发生反流。

高龄、女性、长时间站立、身体质量指数（BMI）增加、既往复发性疾病等是疾病复发的危险因素。

股总静脉近端深静脉功能不全也可影响隐股静脉汇合处（SFJ）反流复发。一项回顾性研究报告，27%的SFJ复发患者术前有远端髂外静脉和股总静脉从SFJ开始的颅侧功能不全。伴随的副隐静脉（ASV）功能不全或ASV在SFJ处汇合的解剖结构可能影响复发率。分别继发于深静脉血栓（DVT）或盆腔病变的静脉阻塞或直接压迫也可促发复发。

因此，术前识别疾病模式和GSV再通风险较高的患者，以及ASV等未治疗段可能发生反流的患者至关重要。此外，确定主干消融术后失败的危险因素有助于对RVV复发风险较高的患者进行更密切的监测。

目前对静脉内消融术后GSV再通与危险因素之间的关系了解不足。尽管已有多种研究报道，但结果不一致，缺乏可靠的数据。

关于GSV再通和(或)静脉系统复发的研究大多仅通过彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound）或临床模式描述术前危险因素，未提供证据。

最近的一篇文献综述发现，高BMI、大GSV直径和较高的慢性静脉功能不全分级是最常描述的GSV早期和长期再通的危险因素。

2016年，Van der Velden等证实CEAP分级和GSV直径是静脉内手术后1年血管再通的最强预测因素。这些数据在最近的另一项研究中得到了证实，在该研究中，研究者通过多变量检查证明，CEAP分级为C4和C5级、术前GSV直径>6 mm和吸烟史是GSV再通的独立危险因素。

此外，年龄>61岁和术后并发症如色素沉着、水肿和感觉异常被发现是独立的危险因素。

该研究在两个高容量医疗中心进行，由技术熟练的操作者使用相同的设备进行了主干反流的RFA消融，结果证实了之前系列研究的结果。

然而，他们的数据也显示ASV直接汇入SFJ (OR, 1.561; 95% CI, 1.0 ~ 7.04; P = .032)是GSV再通的危险因素，这证实了他们之前在2020年报告的研究，在那个研究中，他们分析了较小人群的数据。他们的数据识别年龄>70岁(OR, 1.04; 95% CI, 1.01 ~ 1.06; P = .014)和穿支静脉（PV）功能不全(OR, 1.17; 95% CI: 0.65 ~ 2.03; P = .018)是RVV的长期危险因素。

早期对现有文献的分析表明，BMI和大隐静脉主干直径是唯一两个公认的影响短期和长期再通率的变量，但其他方面，如慢性静脉功能不全状态、患者性别、目标静脉治疗长度和其他因素也应考虑。

在他们的分析中，BMI未影响研究人群的结局，这可能是因为基线范围窄(BMI, 23.6±2.2 kg/m2)，以及在整个随访期间，复发和未复发患者的BMI相似。

关于术后并发症和消融静脉再通风险的信息有限。

最近一项使用血管质量倡议静脉曲张注册系统的调查显示，GSV >5 mm的患者更有可能经历术后困难(0.6% vs. 0%; P = .027)和部分再通率(0.8% vs 0.3%; P = .001)，平均随访时间为138.13±176.85天。这些数据在他们的分析中得到了证实，他们的分析表明，GSV直径>10 mm是GSV再通和RVV的预测因素。

该研究的目的是在大量CVD合并主干反流的患者中显示GSV RFA的长期结果，并确定随访期间GSV再通和RVV发病的危险因素。

这项回顾性分析纳入了1,300例非随机、真实世界门诊患者，他们的研究结果突出了几个有趣的点，证实了RFA治疗主干反流和慢性静脉疾病患者的安全性和疗效。

术前GSV直径大、ASV直接汇入SFJ、>2次妊娠、CEAP C4和C5可能增加GSV再通的风险。

此外，该系列的数据表明，当RFA与治疗静脉曲张或PV相关时，在避免复发方面获得了最佳结果。

进一步分析发现，静脉切除术患者的复发率低于硬化治疗患者。

虽然本研究纳入了相当多的患者，但其主要局限性是该研究不是随机化的，是回顾性研究设计，并且未对参与预防计划或术后改变生活方式的患者进行分析。

“炎而肿之”（言而总之），RFA治疗GSV是一种安全的方法，5年随访期间并发症发生率低，持久性可接受。然而，高CEAP分级和ASV在SFJ处直接汇合的患者远期GSV再通率和RVV率较高。此外，在再通的情况下，重要的是评估GSV直径，ASV是否直接汇入SFJ，以及再通对患者临床和生活质量评估的影响。

张鸿坤：2020新版CEAP分类系统解读

前言：

随着慢性静脉疾病(CVD)相关循证的不断发展，CEAP分类系统需要定期进行分析和修订。2020年，一个由美国静脉论坛(American Venous Forum)于2017年5月创建的CEAP任务小组，在四项基本原则的指导下，对当前的分类系统进行批判性分析，并提出了修订建议，即2020年的新版CEAP分类系统1。

为了更好地解读2020新版CEAP分级系统，血管资讯特邀浙江大学医学院第一附属医院血管外科主任张鸿坤教授进行独家专访，精彩内容欢迎大家阅读。

问题一：2020年美国的新版CEAP分类系统相较于我国2019年《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》的CEAP版本有哪些差异，这种差异有何意义？

新版的CEAP分级系统刚刚发布，相较于04版或者2019年《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》的CEAP分级而言，差异主要有三个方面1-3：
    第一个，首先增加了环状静脉扩张的分类，将其作为C4c临床亚类；其次引入下标r用于描述复发性静脉曲张和复发性静脉溃疡。
    第二个，我们知道在慢性静脉疾病中，特别是静脉曲张(C2)和静脉性溃疡(C6)比较容易复发。在一些复发性静脉曲张和静脉性溃疡的病例中，可能存在不同的自然病史，需要不同的治疗策略。因此，不再对C2和C6类进行细分，而是将下标(r)添加到分类名称中(即C2r或C6r)。
    第三个，原来我们对于环状静脉扩张的认识不够，在2004年的CEAP修订中将静脉曲张定义为在踝关节和足的内侧或外侧有大量小的皮内静脉呈扇形分布，并归类为毛细血管扩张(C1)。但目前越来越多的专家认为静脉曲张是晚期静脉疾病的早期表现，因此有理由将其纳入更晚期的C类。同时，为了说明环状静脉扩张与更严重静脉疾病的关系，研究者将环状静脉扩张命名为C4c。
    所以，新版CEAP分类系统主要差异在于以上三方面。

问题二：根据CEAP分类系统，最常见的慢性静脉疾病患者属于哪种类型？应采取何种治疗措施更为合适？

有篇文献报道，对来自20个国家的90000例连续门诊患者进行了大型调查研究，结果显示慢性静脉疾病患者中C0s、C1、C2和C3类的患病率分别为20.0%、21.6%、16.0%和14.6%，可以看出绝大多数CVD患者处于疾病早期阶段，C0s-C3级的患者最为常见4。

对于C0s-C3级的CVD患者，国内外专家的共识皆是建议采取保守治疗，包括4：

第一，改变生活习惯，避免过度站立和行走，采取正确的生活方式；

第二，处于这一分期的患者，已经出现症状的病人需要进行静脉活性药物治疗，直到症状缓解；

第三，在保守治疗的处方中，应考虑静脉活性药物对症状和疾病病理生理机制的影响；

第四，因为静脉曲张的药物治疗疗程较长，应考虑患者的实际需要，以获得更大的治疗依从性。

由此可见，对于早期的静脉曲张C0s-C3级的患者，毫无疑问药物治疗是关键。目前临床治疗静脉曲张的药物分类较多，但其实应用较早较广泛的即纯化微粒化黄酮(爱脉朗®)，疗效令人满意，尤其针对静脉源性的溃疡患者，能够促进溃疡的愈合5。
    不论是静脉曲张还是静脉性溃疡，其病理除了发生静脉压力的改变，往往伴有全程慢性炎症的参与3，而纯化微粒化黄酮（爱脉朗®）不仅能够改善静脉功能，同时还具有抗炎活性，所以能起到明显的抗炎作用，减少内皮细胞激活和白细胞粘附，增加毛细血管阻力和完整性，最终改善静脉张力、促进溃疡愈合、缓解CVD症状，提高生活质量6。

问题三：药物治疗是C0-C3类CVD患者的主要治疗措施，对于C4-C6类患者的治疗是否也需要采取药物治疗措施？

毫无疑问，对于C4-C6类患者而言，首先考虑手术干预。因为中重度的静脉曲张患者，单纯的保守措施已经不能够满足临床治疗的所需，所以往往需要采取手术干预，包括传统的大隐静脉高位结扎加抽剥术以及目前的微创闭合治疗（如激光治疗、射频治疗、机械化学腔内消融术）等3,7。但CVD作为一个慢性疾病，手术干预只是短暂的，很多患者由于没有解除导致静脉曲张的根本原因，所以面临着较高的静脉曲张复发风险，对这类患者而言，进行全程（包括术前、术后）的药物治疗是非常必要的。

针对术后药物治疗的必要性，主要有两大方面：

第一个，能够显著改善患者术后肢体局部的淤血、疼痛、水肿，促进患者伤口愈合。比如，临床上有时还会遇到术后1～2个月的患者存在腿部肿胀不适，而这种情况下进行积极的药物治疗是有大有益处的。

第二个，因为手术干预并未去除导致患者静脉曲张的根本原因，所以很多患者还面临静脉曲张复发的风险。而进行长期的药物治疗可降低复发的可能性，巩固手术干预既成的疗效。

所以基于以上两点，我认为处于CVD各个阶段的患者都需要进行药物治疗，静脉活性药物(VAD)适用于CVD任何阶段的患者，不仅是轻度的静脉曲张患者，对于那些中重度静脉曲张患者而言更加需要。

参考文献：

1. Fedor Lurie, et al. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 May;8(3):342-352.

2. Bo Eklöf, et al. J Vasc Surg. 2004 Dec;40(6):1248-52.

3. 中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南.中华医学杂志.2019;99(39):3047-3061.

4. Cristiana Vitale, et al. Phlebology. 2020 Jun;35(5)316-324.

5. Nicolaides AN. Adv Ther. 2020 Feb;37(Suppl 1):19-24.

6. Mansilha A. Adv Ther. 2020 Feb;37(Suppl 1):13-18.

7. 慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识.中国血管外科杂志(电子版).2014;6(3):143-151.

首次人体数据: 新型静脉麻醉在静脉曲张治疗中安全镇痛

根据2023年11月14日至18日在米国纽约召开的VEITHsymposium上公布的首次人体(first-in-human, FIH)数据，一种用于腔内热消融（endothermal ablation）治疗静脉曲张中使用的新型静脉麻醉给药技术显示出相对较低的疼痛评分。

该装置的开发者、介入放射学家Michael Åkesson(斯堪的纳维亚静脉中心，马尔默，瑞典)指出：

研究性的Solutio导管(MedVasc)包括一根弯曲的针，用于经导管穿过血管壁进入血管周围间隙注射肿胀液，以及用于腔内热消融治疗的光纤，在瑞典连续的9例患者中，视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)的中位（疼痛）评分为5分(0-24分)。

TIPS: 上面注射麻醉肿胀液的方式是经过静脉内solutio导管由内向外穿过静脉管壁进行注射，与现在一般采用的经皮肤穿刺注射完全不同。

Solutio导管(MedVasc)

Åkesson称赞导管是一种安全可行的解决方案，结果是一次穿刺而不是几次。

传统上，Åkesson观察到，患者发现消融治疗过程的麻醉部分不愉快，VAS疼痛评分通常在20-60分不等。

FIH研究结果显示两种“轻度”装置缺陷，无严重不良事件。患者(8名女性和1名男性)接受了同一名血管外科医生的治疗。大隐静脉中位长度41cm。

研究者指出：

VAS评分为24分的受试者报告疼痛来自小腿的穿刺部位。

外科医生怀疑这是由于进入静脉时的夹层引起的。整体认为导管安全、易于使用，但学习曲线较短。

报告了两个与装置相关的小缺陷——长针的低流速和导管在将针推出导管时产生的高摩擦力。这两个问题都将通过原型装置得到解决。

在治疗后的4周随访期间，未出现严重不良事件，也未报告出血迹象。

附：既往研究信息

不同麻醉方式对静脉曲张手术患者术后疼痛及出院的影响

由静脉曲张引起的静脉功能不全，特别是在下肢，是普遍的，并可引起严重的并发症。今天，静脉曲张引起的美学和美容问题，而不是危及生命的并发症，使治疗变得更流行，尤其是对女性。这种流行最近导致了除标准静脉曲张手术(如剥脱术)之外的许多新疗法。

腔内激光消融、射频和泡沫硬化剂疗法是最近描述的静脉曲张治疗方案，已经取代了手术治疗。无创静脉成像方法的有限可用性导致手术成为许多患者的唯一治疗选择。

对于所有新的治疗干预和手术，大量患者需要全身麻醉或区域麻醉。

在手术中，与经典的麻醉方法不同，镇静和区域麻醉技术与微创手术并行应用，以缩短出院时间，增加患者舒适度，减少术后疼痛。

尽管静脉镇痛药在全身麻醉下手术的患者中有效使用，但严重的术后疼痛会延迟出院，并导致术后期间严重的活动限制。

椎管内麻醉允许手术时患者的手臂或手不会无意识地移动，并且包括术后镇痛，因此比全身麻醉更可取。

然而，严重的并发症如硬脊膜穿刺和短暂或永久性周围神经损伤限制了区域麻醉的使用。

一些接受区域麻醉的患者通常需要镇静，这取决于患者的焦虑水平。

单剂量硬膜外麻醉在许多中心用于计划进行静脉曲张手术的患者，既用于手术麻醉，也因为与其他区域麻醉技术一样，它提供了长期的术后镇痛。

与外周阻滞不同，它引起的运动阻滞较少。其术后镇痛效果与外周阻滞相当，且无外周神经损伤风险。

全身麻醉也常规用于静脉曲张手术，因为它能促进早期康复。

然而，全身麻醉后由于严重的术后疼痛而导致的活动延迟阻碍了早期出院并延长了住院时间。

有研究评估了单次硬膜外麻醉对静脉曲张手术后疼痛评分和住院时间的影响。

该研究对硬膜外麻醉（epidural anaesthesia, EA）组和全麻（general anesthesia, GA）组受试者的年龄、体重、身体质量指数（Body Mass Index, BMI）和BMI分级进行了比较，但未发现差异有统计学意义。

EA组患者术后镇痛评分低于GA组那些术后多模式镇痛患者。尽管EA组的术后额外镇痛药物需求较低，但两组之间的活动时间没有差异。这是因为根据临床方案，患者在术后同一时间活动，而不考虑疼痛评分和额外的镇痛需求。

因此，研究者建议对外科病房的患者采取个体化和改变标准方法。

硬膜外麻醉患者的出院时间也早于全身麻醉患者。这是因为这些患者的术后疼痛评分较低，对额外镇痛药物的需求较少，并且临床进展较稳定。

由于每例患者的标准术后活动，全身麻醉患者需要更多的额外镇痛药物。这将增加患者对镇痛药的需求，并导致更长的住院时间。

在另一项研究中，研究者比较了使用氯胺酮和右美托咪定的监测全麻与脊椎麻醉用于静脉曲张剥脱术的效果。

静脉曲张剥脱术，全麻患者术后疼痛评分高于脊椎麻醉组，满意度评分低于脊椎麻醉组。

这两个研究结果都表明，区域麻醉方法提供了足够的术后镇痛。术后硬膜外镇痛组患者VAS评分明显降低(p < 0.05)。

因此，硬膜外麻醉较全身麻醉和多模式镇痛能提供更充分的麻醉和更有效的术后镇痛。此外，硬膜外麻醉可缩短患者术后住院时间，且与其他因素无关。

下肢静脉曲张是血管外科常见疾病，静脉曲张的严重程度不一。早期表现下肢酸胀不适，后期出现下肢静脉溃疡。对静脉曲张做到早发现、早治疗。

下肢静脉曲张多见小腿内侧或后方蚯蚓状血管鼓起，多发生于孕妇、肥胖、举重运动员、便秘等人群。

如果你有静脉曲张，需要科学合理对待，不要恐慌。

目前静脉曲张治疗方式：良好生活方式、药物治疗、压力治疗及手术干预。

生活方式改变：合理饮食避免肥胖、避免久站久坐、抬高肢体、踝泵运动等。

压力治疗：弹力绷带、弹力袜。弹力袜舒适度方面推荐短筒、低压。

希望上述讲解给您带来帮助，避免老烂腿发生。

量少+静脉曲张+畸形率高，这就是喝酒+熬夜的结果！