胰腺癌放疗：基本共识、治疗原则和注意事项

胰腺癌的放射抵抗性较高，且相邻的空腔器官无法承受高剂量放射。因此，不能对胰腺癌患者进行根治性的高剂量放疗。放疗通常作为局部的姑息治疗，并需要与化疗相结合。同步化疗常使用吉西他滨或氟尿嘧啶类药物作为放射增敏剂；而诱导化疗或辅助化疗则可以在放疗前或后进行。

对于交界可切除胰腺癌，术前新辅助放化疗的效果正在研究中，但尚无高级别循证医学证据。放疗在局部进展期胰腺癌中的地位虽然得到业界多数学者的认可，但尚未被前瞻性临床随机对照研究证实。EUS引导下的胰腺癌瘤体内放射性粒子植入的内照射技术对缓解疼痛有一定疗效，但患者的生存获益尚未证实。对于合并远处转移的胰腺癌，放疗作为姑息治疗，对缓解腹背疼痛有一定疗效。

可手术切除和交界可切除胰腺癌的新辅助放化疗适用于存在高危因素的患者，如肿瘤累及胰腺被膜外、肿瘤侵犯肠系膜血管、CA199≥1000Ｕ/ml等。新辅助放化疗可增加手术切除率和阴性切缘比例，但无特定的新辅助放化疗方案。推荐2～6个疗程诱导化疗后，行5-FU/吉西他滨为基础的同期放化疗。新辅助放化疗后4～8周进行手术，但放疗所致的纤维化可能增加手术难度。新辅助放化疗时，放疗总剂量为45.0～50.4Gy，1.8～2.0Gy/次，每周照射5次，也可使用总剂量36Gy，2.4Gy/次，每周照射5次。

对于胰腺癌手术切除后的患者，不推荐根治术后常规进行辅助放疗。但对于具有高危复发因素的患者，如淋巴结转移、切缘阳性、局部有病灶残留等，可能需要行术后辅助放疗。放疗总剂量为45.0～50.4Gy，分割剂量1.8～2.0Gy/次，高复发危险部位可加量5.0～9.0Gy。照射范围包括肿瘤床、吻合口及邻近淋巴结引流区，但胆肠吻合口和胃空肠吻合口尽量避免照射。

局部进展期胰腺癌的同期放化疗适用于一般情况良好（ECOG 0～1）的患者。推荐行4～6个疗程的诱导化疗后，再次评估肿瘤状态：对无远处转移的患者进行同期放化疗或立体定向放射治疗；诱导化疗期间若胰腺肿瘤局部进展，但只要没有发生远处转移，仍推荐进行同期放化疗。同期放化疗的方案建议：卡培他滨或替吉奥联合放疗；常规分割放疗，1.8～2.0Gy/次，每周5次，总剂量为45～54Gy。如果肿瘤距离空腔器官足够远，在不超过这一器官耐受剂量的前提下，放疗总剂量可以＞54Gy。无法耐受化疗的患者可尝试单纯放疗。存在梗阻性黄疸的患者，放疗开始前需要行胆道引流，待黄疸消退后再开始放疗。

对于手术后局部肿瘤和区域淋巴结复发的患者，建议化疗后同步放化疗。放疗剂量一般为45～54Gy，每次剂量为1.8～2.0Gy。对于胰腺癌患者常伴严重腹背疼痛的患者，或者由于使用大剂量吗啡而无法耐受便秘等严重不良反应的患者，可以使用姑息放疗镇痛。即使合并远处转移的胰腺癌，也可以使用姑息性放疗缓解疼痛。放疗剂量为25～36Gy，分割剂量为2.4～5.0Gy/10次。对于由转移性病变引起的局部剧烈疼痛如骨转移，也可以给予姑息放疗。总剂量为30Gy/10次。