左主干病变介入术后抗栓治疗的重要性及策略

随着冠心病介入器械的发展，尤其是药物洗脱支架的应用，左主干的PCI不再是禁区。然而，左主干在解剖位置上具有特殊性，其供血范围占到整个左室供血量的75%，因此，无保护左主干的急性闭塞常常会导致心源性猝死，患者很难有抢救的机会。左主干PCI主要使用的是药物涂层支架（DES），涂层药物包括雷帕霉素和紫杉醇等，这些涂层药物在抑制平滑肌细胞迁移和内膜增生，降低支架内再狭窄率的同时，也抑制和延缓了血管内皮化的进程。血管镜和尸检发现DES的内皮愈合时间延长可达1年以上，甚至40个月时仍然未见内皮化，而血管内皮是阻止血栓形成的关键性屏障，因此，有报道DES置入后迟发性支架血栓的发生率较金属裸支架增加。对于左主干而言，支架内血栓是非常凶险的，很快就会造成患者循环衰竭，引发猝死，所以左主干支架置入术后的抗栓治疗至关重要。

左主干支架术后的抗栓治疗同其他部位的支架抗栓治疗既有共性，又有特殊性。共性在于也是使用抗血小板药物和抗凝药物治疗，特殊性体现在“强化”两个字上，这里的强化至少包含两层的含义，第一是强度要足够大，第二是时程要足够长。首先是抗栓的强度问题，应服用双联抗血小板治疗，包括阿司匹林和氯吡格雷。但是，由于个体差异，有些患者对这两种抗血小板药物是不敏感的，也就是所说的“阿司匹林抵抗”和“氯吡格雷抵抗”，在临床中这类患者并不少见。因此，对置入DES的患者进行血小板功能的检测是很有必要的，对个体化的抗血小板治疗具有重要的指导意义。其次是抗血小板治疗的时程问题。对于药物洗脱支架置入后双重抗血小板治疗需要持续多久，目前还没有明确的回答。但基于对支架血栓事件的关注，尤其是过早停用抗血小板药物造成支架血栓事件的报多增多，2007年的PCI指南更新已经明确指出：对于不是高危出血倾向的患者，置入DES后双重抗血小板治疗至少应该12个月，但对于左主干支架，新的指南更新中并没有特殊强调。在临床实践中，由于左主干特殊的解剖位置以及DES造成迟发血栓的风险增加，使我们对抗血小板时程问题不能掉以轻心。有个案报道左主干置入药物洗脱支架后28个月出现支架内血栓的病例，因此，左主干药物支架置入后的抗栓治疗时程非常重要，根据我们的经验，对于那些无出血倾向，但存在支架血栓风险的患者，例如肾功能不全、糖尿病等，或者左主干支架重叠以及左主干分叉支架的患者，可以考虑延长甚至终身服用双联的抗血小板治疗。此外需要强调的是，对于左主干支架的患者，应该加强临床和冠脉造影随访，术后9~12个月进行冠脉造影检查，以评价左主干支架的效果，血管内皮的覆盖情况，为调整药物治疗提供依据。