外科医生如何面对大肠癌肝转移：决策

大肠癌肝转移是临床上常见的问题，约25%的Ⅳ期结直肠癌病人伴有同时性肝转移，而约50%病人最终会发生肝转移。肝转移病人在确诊时大多数被认为无法切除肝转移灶，且10年生存率小于10%。虽然射频消融等治疗手段在一些特定条件下取得较好的疗效，但外科切除仍然被认为是结直肠癌肝转移病人治愈的唯一手段。

肿瘤内科与外科相结合的手段（OncoSurge）是目前处理肝转移常规应用的方法。通过全身化疗等手段使原来不可切除的肝转移灶变成可切除的病灶，有可能使对病人的治疗目标由姑息治疗变为治愈性的目标，对于这种情况下的全身化疗，一般称之为“转化化疗”；而对于原来肝转移灶可切除的全身化疗，一般称之为“新辅助化疗”。

外科医生在处理结直肠癌肝转移时需要考虑多种因素，包括原发肿瘤分期、术前CEA水平、肝转移数目和大小、同时性转移及无病间隔时间、肝外转移、外科切缘、术中及术后因素、肿瘤对术前化疗的影像学和病理反应评价等。这些因素往往决定了我们治疗的策略。

判断肝转移是否能切除也存在很多因素影响。对于是否为不可切除或者潜在可切除的病人，需要综合评价。MRI较CT对小于1CM的病灶有更高的检出率，故目前对肝转移瘤的影像评估转移由MRI进行。原发灶能够或已经根治性切除，全身状况允许，无不可切除肝外转移灶是肝切除手术的前提。根据肝解剖学基础和病灶范围判断肝转移灶是否行R0切除，尽可能保留足够的肝脏功能，使肝残留容积(FLR)达30%以上，并有两个连续肝段的存在。

为了更好地达到R0肝切除，除了全身化疗外，一些策略用于术前治疗，包括门静脉栓塞（PVE），分期肝切除，结合门静脉结扎（PVL）肝分割的分期肝切除（ALPPS）原位分离技术、肝转移瘤射频（RFA），肝动脉灌注（HAI）等，都可以提高转化率。

对于不可切除的患者，化疗的目的是降期（downstage）。全身化疗的应用目的是转化，使不可切除的病灶变为可切除，而不是病灶的完全反应，至少4个周期的化疗是必须的，当每两个月一次的复查一旦发现可切除的情况，应立刻进行手术切除，若4个月的化疗后病灶出现进展，可考虑改用二线化疗方案。

作为外科医生，面对结直肠癌肝转移，其决策的制定需要背靠多学科团队（MDT）的支持。肿瘤外科、内科、放疗科、影像科、病理科及其他相关专家组成结直肠癌治疗团队，以病人为中心进行全面评估而作出决策，使患者获得最佳的治疗方案。