肺部放线菌感染：病因、症状、诊断和治疗进展

肺部放线菌感染是一种由厌氧的放线菌引起的慢性化脓性肉芽肿疾病。这种疾病主要由衣氏放线菌引起，其他少见菌种如内氏放线菌和龋齿放线菌也可能导致感染。肺部放线菌感染的发病率虽然低，但其在肺部致死疾病比例占到15%。青壮年是高发人群，男性患病率约为女性的三倍。酗酒、口腔卫生不良和原有相关口腔疾病是肺部放线菌感染的危险因素。

肺部放线菌感染的发病机制通常涉及口咽部分泌物吸入细小支气管引起的肺不张、肺炎，直接感染源可能来自颅脑、颈部或腹腔感染灶。无抗生素时代，腹腔感染经横膈播散至胸腔引起肺部放线菌感染是主要致病途径；随着抗生素普及应用，上述感染途径已大大降低。组织病理学检查显示，病灶组织内可见急性炎症包绕在纤维肉芽组织外，并出现特征性的“硫磺颗粒”。

肺部放线菌感染的临床特征包括低热或不规则热、咳嗽、咳血、咳浓性粘液痰、胸痛和体重减轻等症状，类似于恶性肿瘤或肺结核。几乎半数肺部放线菌感染患者的胸部X线检查可见2个或2个以上的肺空洞。早期无特异性症状及体征，早期确诊率低仅不到7%。由于放线菌为厌氧菌，很难通过一般痰培养检测，因此临床上可通过纤维支气管镜在X线断层扫描定位及超声引导下获取病变组织用于诊断。病检组织标本应置于无氧环境下，原代培养至分裂增殖需2-4周，半选择培养基可加快其分裂增殖的速率。免疫荧光可以分辨出经福尔马林固定的组织标本中所含的硫磺颗粒，因此确诊应综合临床及病理检查：细菌培养阳性，病检确定发现硫磺颗粒同时结合临床症状、体征及抗生素治疗效果。

肺部放线菌感染的治疗主要依赖于抗生素，青霉素是治疗放线菌感染的首选抗生素。治疗方案应个体化，一般推荐剂量为：最初每天给予青霉素静脉注射1800-2400万单位，持续2-6周后继续给予青霉素或阿莫西林维持治疗6-12个月。青霉素过敏者可改用四环素替代治疗，孕妇可换用红霉素，氯霉素及克林霉素也可供选择。手术治疗目前尚有争议，在已有并发症如脓胸、窦道、肺脓肿等发生时单纯抗生素抗感染治疗效果不佳，需通过外科引流脓肿、脓胸同时切除窦道，术后立即给予抗生素作用于术区以防感染扩散。目前经皮穿刺引流术联合内科药物治疗是一种为多数临床医生赞同的治疗方式。近期有国外研究组应用短期疗法治愈此类扩散性胸部放线菌感染。Kinnear和Macfarlare报道了用抗生素治愈的19例胸部放线菌病患者平均时间为6周（最短时间为1周，最长为6个月），其中7例患者同时行手术治疗。Hsieh等用青霉素静脉注射2周再持续给予3个月静脉注射成功治愈16例患者，如有较大范围胸部或腹部感染灶者不能使用短期疗法（除非感染灶被切除）。术后必须使用足量抗生素，否则会引起严重并发症如支气管胸膜瘘或脓胸。目前尚无证据表明肺部放线菌感染与机体免疫力低下直接相关，但据统计散发的各病例多见于HIV感染患者、急性白血病化疗期、肺或（和）肾移植术后及激素治疗期等免疫力低下或者缺陷患者。