难治性甲减：病因、诊断和治疗

甲状腺功能减退症（Hypothyroidism）是一种常见的内分泌疾病，口服甲状腺激素是其主要治疗方法。然而，在某些情况下，患者即使服用了足够的左旋甲状腺素（L-T4），仍然存在生物化学指标异常或难以缓解的临床症状，这被称为难治性甲减。

难治性甲减的病因多种多样，包括L-T4服药方法和保存方法错误、影响L-T4吸收的胃部和肠道疾病、影响肠道吸收L-T4的药物和食物、加速L-T4清除的药物和疾病、影响L-T4转化的情况、TSH假性升高、2型脱碘酶多态性、β型甲状腺激素抵抗综合症（RTHβ）以及导致TSH升高的其他疾病等。

在临床工作中，医生需要警惕以下情况：甲状腺肿大，临床无甲状腺功能异常表现，血清T3、T4和FT3、FT4多次明显升高；甲状腺肿大，临床表现为甲减，血清T3、T4和FT3、FT4升高；甲状腺肿大，临床表现为甲亢，但血清甲状腺激素水平与血浆TSH水平两者同时升高且能排除垂体肿瘤；甲减病人即使使用较大药物剂量的甲状腺素仍不显效；甲亢病人采用多种治疗方法而易复发，且已排除垂体TSH肿瘤；家族中有RTH综合征。

目前，难治性甲减的治疗主要依靠对症治疗和根据基因突变类型选择治疗方案。轻症患者可能不需要治疗。需要注意的是，任何类型的RTH患者都应避免使用抗甲状腺治疗，包括抗甲状腺药物、同位素碘和甲状腺切除术。