胫骨 Pilon 骨折手术治疗的并发症及防治进展

胫骨 Pilon 骨折是指波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，占下肢骨折的 1%，占胫骨骨折的 3% -10%。此类骨折不仅存在胫骨远端严重粉碎、关节面对合不良、关节面粉碎或压缩，而且常伴有严重的软组织损伤。若处理不当，早期易发生皮肤坏死、伤口闭合困难及感染等软组织并发症，晚期易发生关节僵硬、创伤性关节炎、踝关节僵硬、骨折畸形愈合及骨不连等并发症。

在过去，胫骨 Pilon 骨折一直是创伤骨科研究的热点之一。首先，胫骨 Pilon 骨折因离关节面近，远端骨质少，且内、外踝处呈弧形，无法很好地进行骨折复位和有效内固定；其次，胫骨远端为致密骨与松质骨交界处，骨折易粉碎和塌陷累及关节面，若骨折复位不佳或关节面处理不当，可导致骨折畸形愈合或创伤性关节炎；再次，由于胫骨远端血供差，加上小腿中下段软组织菲薄，不能提供良好的营养及保护，手术治疗后易出现伤口闭合困难、伤口感染及皮肤坏死等软组织问题。

胫骨 Pilon 骨折可发生于高处坠落、车祸等高能量损伤，也可发生于下楼梯摔倒、绊脚前摔等低能量损伤。这两种损伤造成骨折类型及严重程度不同，其治疗、预后也截然不同。高能量损伤导致的胫骨 Pilon 骨折通常造成胫骨远端干骺端及关节面的粉碎骨折，引起关节周围软组织的严重损伤，治疗困难，预后不佳。低能量损伤导致的胫骨 Pilon 骨折通常由于下肢的扭转暴力，以旋转剪切性损伤为主，此种损伤胫骨远端关节面破坏较轻，软组织损伤也轻，预后较好。

治疗胫骨 Pilon 骨折的原则是修复关节面、有效维持骨折复位稳定、早期关节活动、恢复关节功能、预防并发症。20 世纪 60 年代在可靠的手术技术和内固定器材问世之前，对于胫骨 Pilon 骨折，许多学者主张采用单纯非手术治疗，如石膏固定和跟骨牵引。然而，随着骨折治疗 BO 理念的发展，目前已形成胫骨 Pilon 骨折手术治疗的“生物学原则”，即强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重等。治疗目标可归纳为“3P”，即保护 (preserve) 骨和软组织活力、进行 (perform) 关节面的解剖复位、提供 (provide) 满足踝关节早期活动的固定。

手术时机对于预防胫骨 Pilon 骨折的并发症发生十分重要。正确掌握手术时机可以降低切开复位内固定术后软组织并发症的危险性。手术时机不当可能导致医源性软组织损伤 -- 皮肤窦道形成、切口边缘坏死、切口开裂、感染等并发症。对闭合性胫骨 Pilon 骨折伤后何时手术，目前有不同的看法，主要集中在是等待软组织肿胀消退后手术，还是急诊手术。然而，手术时机应根据患者软组织条件、受伤时间及患者全身情况综合考虑，软组织条件是否改善可从患肢肿胀的程度、皮肤“皱纹”征的出现及张力性水泡消退等症状进行判断。一般认为，高能量胫骨 Pilon 骨折的最终手术时机为伤后 7 -14 d。

胫骨 Pilon 骨折手术治疗的并发症主要包括切口闭合困难或裂开、皮肤坏死、浅表或深部感染等早期并发症，以及骨折畸形愈合、骨折延迟愈合或不愈合、关节僵硬和创伤性关节炎等晚期并发症。为了降低这些并发症的发生率，需要在术前、术中和术后采取一系列的预防和治疗措施，包括选择良好的手术时机、精细操作、充分植骨、早期功能锻炼等。