直肠癌手术选择：术式、适应症及注意事项

直肠癌的治疗通常需要手术干预，手术方式的选择取决于肿瘤的位置、大小、浸润深度和是否有远处转移等因素。以下是直肠癌手术选择的指南。

1. 腹膜返折上的直肠癌

对于位于腹膜返折上的直肠癌，通常首选直肠前切除（Dixon）术。

2. 腹膜返折下直肠癌

如果肿瘤位于腹膜返折下，需要充分游离后，切除肿瘤下3cm正常直肠。然后，根据提肛肌上残留直肠的长度选择手术方式：

• 残留直肠大于2cm者，应首选作Dixon术；
• 残留直肠在1-2cm者，可用吻合器行低位吻合术；
• 残留直肠小于1cm，低位吻合手术困难者，可选作结肠肛管吻合术（Parks）或行肛管结肠拉出切除术（改良Bacon术）。

3. 肿瘤浸润肛直肠环或位于肛管内

在这种情况下，腹会阴切除术是唯一可选用的术式。

4. 女性直肠前壁或两侧壁肿瘤

如果肿瘤位于直肠前壁或两侧壁，后壁肿瘤侵及直肠达1/2周径，选用后盆腔清扫术。

5. 男性直肠前壁肿瘤浸润前列腺或膀胱

如果肿瘤浸润前列腺或膀胱但确定无其他组织结构受累，亦无远处转移者，可选用全盆腔清扫术。

6. 局部浸润、固定、可疑切除彻底性

如果肿瘤局部浸润固定，经分离后虽尚能切除，但对局部切除彻底性可疑，估计局部复发可能性较大，而提肛肌又可保留者，可选用Hartmann术，局部以银夹作标记，术后给辅助性治疗，二年后而无局部复发及病人有恢复肠道连续性要求的，可再次开腹，无异常者行结肠与残留直肠吻合重建术。

7. 有远处转移或弥漫性转移灶

如果肿瘤局部尚能切除，但出现下列3种情况之一，①有远处转移者，而远处转移仅为孤立灶，则可争取一期切除。②远处有弥漫性转移灶，仍提倡切除原发灶，减轻负荷，而且能防止梗阻而再次手术，如果局部无明显浸润，为改善病人生活质量可行吻合术。③远处有弥漫性转移灶，切除原发灶时要累及肛门，则放弃切除术，改行横结肠造口以防止梗阻。

8. 无远处转移但切除困难

如果肿瘤局部浸润固定，无远处转移，但切除有困难，估计术后放疗后能切除，可先作乙状结肠造口放疗后复查证实肿瘤明显缩小，则考虑二期切除，一同切除造口。估计放疗后不能切除，为防止梗阻，则行横结肠造口。

9. 有远处转移或腹腔广泛播散

如果肿瘤局部浸润固定，且有远处转移，或腹腔广泛播散者，则仅作横结肠造口。

10. 肿瘤引起梗阻

对于直肠肿瘤引起梗阻的病人，肿瘤尚能切除，无远处转移者，则切除肿瘤行Hartmann术。3—6个月后再行结肠、直肠吻合术。

11. 高龄或伴有重要脏器功能不全者

对于某些高龄且伴有重要脏器功能不全者，无法耐受腹部直肠切除的低位直肠癌，肿瘤尚局限在肠壁内，其直径小于3cm者，亦可选作经肛门或经骶直肠肿瘤切除术，术后加用放疗。

12. 低恶性或良性肿瘤

对于腹膜返折下直肠癌局限于粘膜或粘膜下层，低恶性或良性肿瘤直径小于3cm，亦可选径肛门或经骶的局部切除术。

13. 术前放疗

对于术前已证明肿瘤累及直肠周径2/3的低位直肠癌可先行中等剂量放疗，4周后再手术，可减少术后复发率，相应增加保肛率。