外伤性癫痫的诊断与治疗进展
外伤性癫痫是一种常见的神经系统疾病,主要由颅脑创伤引起。其特征是反复、短暂、发作性的中枢神经系统功能失常。这种疾病的发病率在4‰-6‰之间,且在开放型颅脑外伤的患者中可高达50%。非痫性发作(NES)也可能被误诊为外伤性癫痫(PTE),或者反之。全身强直-阵挛和复杂部分发作后20-40分钟,催乳素水平会升高。
症状性癫痫(继发性癫痫)有明确的病因和脑器质性病变,越来越多的药物难治性癫痫被证实为症状性癫痫。脑血管疾病、外伤、肿瘤和皮质发育障碍是难治性癫痫的重要病因。研究表明,对于影像学上有明确改变的患者进行外科手术可以取得更好的疗效,即使在患者已经发展成为全面性发作的情况下也可以取得较好疗效。
药物难治性癫痫的定义是:在使用2种一线抗癫痫药物进行正规治疗无效(血药浓度在有效范围内),每月至少有4次以上的发作,且至少观察2年仍不能控制且严重影响日常生活者。其中半数患者常需外科干预。颅脑创伤后早期出现的反复痫性发作(PTS)并不一定会发展成为PTE。对于伤后有过一次早期癫痫发作的患者,其在2年之内发展成为外伤性癫痫的概率为86%。
外伤性癫痫的治疗包括早期和晚期两种。早期癫痫病因治疗主要包括清除颅内血肿、整复粉碎凹陷性骨折、治疗脑水肿和纠正酸碱平衡等,同时给予副作用不大的抗癫痫药物。晚期癫痫具有自然痊愈趋势,约2/3的病人在维持适当抗癫痫药物作用下能够较满意地控制发作。但在系统药物治疗下仍频繁发作且程度比较重,定位相对准确及痫灶较局限的患者可以考虑手术治疗。
手术适应症包括:1)晚期癫痫诊断明确,正规服用抗癫痫药2年无明显效果;2)临床、影像学、脑电图、脑磁图等检查能明确致痫灶,证实在一侧大脑半球有固定的、较局限的癫痫波起源,并与MRI和(或)CT检查发现的病灶、临床特点相符合,手术不致引起或加重原有的神经功能障碍者;3)发作频繁的持续性局限癫痫,尽早手术,以免继发多灶性癫痫和智力改变,形成难治性癫痫;4)虽然正规服药后控制尚可,发作为致残性发作,影响生命安全。
手术方式包括脑膜-脑瘢痕切除、多处软膜下横切术、皮层低功率电凝热灼术、立体定向破坏术、迷走神经刺激术、大脑半球切开术和胼胝体切开术等。术后处理主要包括:1)术后即刻发生的癫痫,短暂全面发作,可不处理;其余情况可用适量苯妥英钠或苯巴比妥;2)连续使用地塞米松4mg Po q6h 满一周后逐渐减量;3)抗惊厥药继续使用1-2年;4)出院前查EEG、血清抗惊厥药浓度、神经精神学评估。