食管癌放疗副反应的预防与管理

食管癌是上消化道中常见的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤死亡率的16.05%。治疗方法主要包括手术、放疗和化疗，其中80%的食管癌患者需要进行放疗，包括普通放疗、适形放疗和调强放疗。虽然放疗大大提高了食管癌患者的生存率，但其副反应如放射性食管炎、气管反应、放射性肺炎及全身反应严重影响患者的生活质量。因此，预防和恰当处理放疗副作用至关重要。

放射性肺损伤的预防比治疗更重要。首先，根据RTOG标准进行肺损伤分级。其次，通过胸部CT等影像学和血气分析及血常规等实验室检查评估病情。对于有症状的患者，可以应用糖皮质激素缓解症状，并给予抗感染、肺保护、吸氧和祛痰等对症治疗。

放疗后可能出现吞咽困难，需要先鉴别原因。对于放疗后的粘膜反应，应给予口服粘膜保护剂等处理；对于放疗后导致的食管纤维化狭窄，需根据病情严重程度处理，必要时予以食管扩张或放置支架。

如果考虑有食管气管瘘，首先应停放疗，禁食。然后行胸部CT检查明确病情，避免食管钡餐检查。如确定为食管气管瘘，局部情况许可，放置带膜食管支架。同时给予营养支持，抗感染治疗吸入性肺炎，抑酸等对症处理。放疗前进行营养状态评估，如为恶液质或梗阻导致不能进食，需预防性胃造瘘以保证治疗顺利完成。

食管癌溃疡穿孔是食管癌治疗过程中比较严重的并发症之一，常还合并出血、感染。穿孔主要与肿瘤消退过快及正常组织修复能力差有关。临床主要表现为白细胞升高、低热及胸背部疼痛。食管穿孔重在预防，做好营养支持。消化道肿瘤患者治疗前进行营养干预是非常有必要的。治疗前首先要进行营养评估，若营养较差，需要进行营养治疗，包括调整膳食结构，增加能量摄入，鼻饲或者胃造瘘等，早期营养干预是与肿瘤预后相关的。

对于放疗前有穿孔迹象的患者，建议放疗速度为1.8～2.0 Gy/f，注意加强抗感染，促进正常组织修复能力，包括营养支持，补充蛋白、纠正贫血、促进食欲等，要注意动态观察，监测食管钡餐。这部分患者强烈建议早期置入鼻饲管或者胃造瘘。穿孔后往往会出现出血，按照上消化道出血原则处理。

放射性皮炎的处理也很重要。I度皮肤反应一般不需要处理，II～III度皮肤反应可局部使用表皮生长因子等，需密切观察，必要时停止放疗，预防性应用抗生素，止痛等对症支持治疗。

中晚期食管癌患者放化疗过程中有可能出现食管梗阻的情况，主要原因为肿瘤全周性浸润性生长，食管失去正常弹性，同时放疗引起的水肿，局部炎性渗出所致。建议放化疗前进行评估，若有可能出现该风险，可于放疗前进行鼻饲管置入或者胃造瘘术。放疗过程中出现该问题建议静脉营养支持，保证每日摄入量，积极消炎，减轻水肿。一般不会影响放射治疗。照射40 Gy左右进食梗阻可缓解。

总之，改善患者放疗的不良反应，应该预防为主，提前使用预防性药物；早期营养干预，提高治疗的耐受性；病情沟通，消除病人的紧张情绪。