妊娠期甲状腺疾病的诊断、治疗和管理
甲状腺疾病在妊娠期较为常见,包括甲减、亚临床甲减、单纯低甲状腺素血症、甲状腺自身抗体阳性、产后甲状腺炎和妊娠期甲状腺毒症等。这些疾病对母体和胎儿都可能产生不良影响,因此需要及时诊断和有效治疗。以下是针对每种甲状腺疾病的详细指南。
甲减合并妊娠
一旦发现甲减孕妇怀孕,应立即增加L-T4的剂量,方法是每周额外增加2天的剂量(即较妊娠前增加29%)。在妊娠前半期,应每4周监测一次血清TSH和FT4,根据控制目标调整L-T4的剂量。产后6周,应复查母体血清TSH水平,并相应减少L-T4的剂量。临床甲减妇女计划怀孕时,需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常,目标是血清TSH 0.1-2.5 mIU/L,理想目标是TSH 0.1-1.5 mIU/L。
亚临床甲减
亚临床甲减的诊断标准是血清TSH>妊娠期特异参考值上限(97.5th),血清FT4在参考值范围之内(2.5th -97.5th)。对于TPOAb阳性的亚临床甲减孕妇,应给予L-T4治疗。治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同,但治疗剂量可能小于临床甲减。目前尚无对单纯低甲状腺素血症的随机干预试验的报告,因此不推荐给予治疗。
甲状腺自身抗体阳性
甲状腺自身抗体阳性孕妇的甲状腺功能可能会在妊娠期损害,需要定期监测血清TSH。妊娠前半期,血清TSH应每4-6周检测一次,在妊娠26-32周应至少检测一次。甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险,但干预治疗的RCT研究甚少,不推荐也不反对给予干预治疗。
产后甲状腺炎
产后甲状腺炎(PPT)是自身免疫甲状腺炎的一个类型,需要与产后发生的Graves病鉴别。甲状腺毒症期不给予ATD治疗,β受体阻断剂可以减轻症状。甲减期症状严重者可以给予L-T4治疗,随访频度为每4-8周一次。PPT患者在发病后8年内,应当每年复查TSH,早期发现永久性甲减并给予治疗。
妊娠期甲状腺毒症
妊娠期甲状腺毒症的病因主要是Graves病。孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标,控制目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值上限。哺乳期间适量服用ATD是安全的,首选MMI,20-30mg/天剂量是安全的。PTU可以作为二线药物,300mg/天也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药,并且监测婴儿的甲状腺功能。
碘缺乏
妊娠期和哺乳期妇女的碘摄入推荐量是250μg/天。轻中度碘缺乏妇女发生甲状腺肿的危险性增高,可能降低甲状腺素合成,对后代的认知功能产生不良影响。补碘的时间非常关键,如果在妊娠10-20周以后补碘,对后代神经发育的有益影响则消失。为保证至少250μg的碘摄入量,除了正常的饮食之外,每天需要额外补碘150μg,补碘形式以碘化钾为宜(或者含相同剂量碘化钾的复合维生素)。