蛛网膜下腔出血的治疗与管理

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）是一种严重的神经系统疾病，具有高并发症发生率和死亡率。尽管近年来病死率有所下降，但仍然缺乏高质量的临床试验来支持大部分治疗方法。以下是关于SAH的治疗和管理的详细信息。

一般治疗

SAH患者需要在重症监护病房接受持续的血流动力学和神经功能监测。初始管理包括卧床休息、镇痛、使用充气压力袜，以及停止抗血栓治疗。需要预防和及时治疗低氧血症、代谢性酸中毒、高血糖、心血管不稳定等常见并发症，以避免恶化病情。

高颅内压

对于伴有颅内压升高和急性脑积水的患者，应进行脑室造口术以测定和治疗升高的颅内压。SAH患者的高血压最佳治疗尚不明确，需要权衡降低再出血风险和增加梗死风险的利弊。在动脉瘤未妥善处理时，将收缩压降至160mmHg以下是合适的。可以选择使用拉贝洛尔、尼卡地平和依那普利等药物来控制血压。

预防癫痫

并非所有患者都需要预防性抗癫痫药（AED）治疗，但在某些情况下，如动脉瘤未处理妥当和皮质大量出血的患者中，可能需要考虑应用。对于没有急性癫痫发作的患者，动脉瘤治疗得当后可能没有必要继续AED治疗。SAH后出现急性癫痫发作（7日内）的患者，AED治疗通常需要持续约6个月。

手术或栓塞

动脉瘤再出血的死亡率极高。外科夹闭术和血管内弹簧圈栓塞术能有效预防再出血，一般应该尽早实施。不能避免动脉瘤治疗延迟的患者，可考虑短期应用抗纤维蛋白溶解药物来预防再出血。

并发症

20%-30%的动脉瘤性SAH会并发有临床意义的血管痉挛，其与迟发性脑缺血和较差的神经功能结局相关。需要避免低血容量，可能引起缺血性并发症。有限的数据表明，高血流动力疗法具有预防症状性血管痉挛的价值，但也可能用于缓解动脉瘤已妥当处理患者的明确血管痉挛。高血流动力疗法是指维持血容量正常，并采用升压药诱导高血压。如果采用高血流动力疗法后仍持续存在临床血管痉挛，可通过经皮动脉内血管成形术或动脉内应用血管扩张剂来治疗。有限数据表明，他汀类药物治疗可减少血管痉挛、迟发型缺血性障碍及死亡的发生率。

脑积水

脑积水是SAH的常见并发症。有意识水平障碍且存在进展性或无改善的脑积水患者，应该考虑放置脑室引流。有些患者可能需要安置永久分流。

低钠血症

SAH后低钠血症常见，通常由抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）所致。需要根据具体情况管理低钠血症，避免进一步的并发症。

死亡率及短期预后

SAH后30日内的死亡率接近50%，主要归因于初始出血和复发性出血的作用。SAH后短期预后的最重要预测因素包括入院时的意识水平和神经功能分级、患者年龄，初始CT扫描显示的出血量。

后遗症

SAH存活者的记忆、情绪和神经认知功能障碍发生率较高。一些患者具有其他神经功能障碍和癫痫。需要长期跟踪和管理这些后遗症。

复发

动脉瘤性SAH患者存在持久的SAH复发风险，即使治疗动脉瘤后亦如此。需要定期检查和随访，及时发现和处理复发情况。

家属筛查

SAH患者一级亲属发生SAH的风险是一般人群的2-5倍。需要对高风险家庭成员进行筛查和教育，提高他们的自我保护意识和应对能力。