卵巢肿瘤与妊娠：处理挑战与预防策略

卵巢肿瘤在妊娠期的出现虽然不常见，但一旦发生，处理起来却十分棘手。这种情况不仅关系到母亲的健康，也牵涉到胎儿的安全。据统计，妊娠合并卵巢肿瘤的发生率在1:81～1:8000次妊娠之间，其中良性肿瘤占95%～98%，而恶性肿瘤仅占2%～5%。良性卵巢肿瘤以成熟囊性畸胎瘤和浆液性（或粘液性）囊腺瘤最为常见，恶性卵巢肿瘤则主要以无性细胞瘤和浆液性囊腺癌居多。

怀孕对卵巢有保护作用，因为在怀孕的几个月中，卵巢停止排卵，得以休养生息。然而，卵巢肿瘤对妊娠产生的影响却不能忽视。早孕时，肿瘤可能嵌入盆腔，导致子宫位置异常或刺激子宫收缩，引发自然流产；中期妊娠时，子宫增大，活动的卵巢肿瘤容易发生蒂扭转，引起剧烈腹痛及由此需要进行的手术操作，也可能造成流产或早产；晚期妊娠时，如果肿瘤较大，挤压子宫，则可能引起胎位异常，使胎头不能进入盆腔；如果肿瘤位置低，则可能阻塞产道，造成难产。

处理妊娠和癌瘤时，常常进退两难。既希望妊娠能够成功，又希望不延误肿瘤的治疗。因此，需要医生与患者及家属共同协商，权衡利弊，决定处理方案。首先，要重视妊娠期发现的盆腔包块，不延误恶性肿瘤的诊断。对于妊娠期合并的卵巢包块，若直径小于5cm，而且检查逐渐缩小，可以考虑是生理性囊肿，不需处理；如果病史和检查高度怀疑为子宫内膜异位囊肿，也可以暂不处理，尤其是好不容易才怀孕的高龄患者，因为妊娠期分泌的大量孕激素会抑制其生长。然而，如果肿物直径超过5cm，则应在孕16周左右进行手术或剖腹探查，不论是否有扭转等并发症。只有适时地实施手术，才能避免发生并发症，并及时发现恶性情况。通常认为，在妊娠中期手术相对于早孕期诱发流产几率减少，麻醉药物等对胎儿发育的影响也较小。

如果决定在妊娠期手术，手术时需要全面探查盆腔、腹腔情况，对切除的肿物要经肉眼初步判断是否为恶性，并送冰冻切片快速病理，确定肿瘤的良恶性，全面探查，切除可疑组织立送快速病理检查，确定初步诊断及组织学类别。这是选择手术范围的基础。根据肿瘤的类型和阶段，可能需要采取不同的治疗策略。例如，如果病变局限于一侧卵巢、包膜完整，没有转移种植表现，即所谓的临床Ⅰa期；如病变属于低度恶性，可作单侧附件（即输卵管卵巢）切除，对侧卵巢活检。妊娠可维持至足月。然而，如果病变是已超出Ⅰa期的上皮性卵巢癌，则应施行全面的手术，即肿瘤细胞减灭术。这时对妊娠的考虑显然是第二位的。对于恶性生殖细胞肿瘤，即使病变超出卵巢，也可只切除病变卵巢及转移瘤，保留妊娠子宫及对侧卵巢。对于由其他部位的恶性肿瘤转移而来的卵巢癌，母儿预后不佳。维持妊娠至足月，或可慰藉母亲余生。对肿瘤，除非有并发症，可不必处理。

因此，对于有怀孕计划的妇女，孕前做一次全面的检查是必要的。项目至少包括盆腔超声波检查，必要时可取血查肿瘤标记物。通常而言，如果没有怀孕，直径超过5cm的卵巢囊肿需要处理，但对于计划怀孕的妇女，标准严格一些，暂定为4cm，即使肿物内容物为液体（称为囊肿），也应该手术，腹腔镜微创手术最好。或者即使直径小于4cm，但肿瘤有实性成份，多次检查均不消失者，也应该在怀孕前处理，以免妊娠后肿瘤长大发生危险。在怀孕之前排除定时炸弹，将肿瘤消灭于发生祸害之前，是为上策。