卵巢肿瘤与妊娠:处理挑战与预防策略

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卵巢肿瘤在妊娠期的出现虽然不常见,但一旦发生,处理起来却十分棘手。这种情况不仅关系到母亲的健康,也牵涉到胎儿的安全。据统计,妊娠合并卵巢肿瘤的发生率在1:81~1:8000次妊娠之间,其中良性肿瘤占95%~98%,而恶性肿瘤仅占2%~5%。良性卵巢肿瘤以成熟囊性畸胎瘤和浆液性(或粘液性)囊腺瘤最为常见,恶性卵巢肿瘤则主要以无性细胞瘤和浆液性囊腺癌居多。

怀孕对卵巢有保护作用,因为在怀孕的几个月中,卵巢停止排卵,得以休养生息。然而,卵巢肿瘤对妊娠产生的影响却不能忽视。早孕时,肿瘤可能嵌入盆腔,导致子宫位置异常或刺激子宫收缩,引发自然流产;中期妊娠时,子宫增大,活动的卵巢肿瘤容易发生蒂扭转,引起剧烈腹痛及由此需要进行的手术操作,也可能造成流产或早产;晚期妊娠时,如果肿瘤较大,挤压子宫,则可能引起胎位异常,使胎头不能进入盆腔;如果肿瘤位置低,则可能阻塞产道,造成难产。

处理妊娠和癌瘤时,常常进退两难。既希望妊娠能够成功,又希望不延误肿瘤的治疗。因此,需要医生与患者及家属共同协商,权衡利弊,决定处理方案。首先,要重视妊娠期发现的盆腔包块,不延误恶性肿瘤的诊断。对于妊娠期合并的卵巢包块,若直径小于5cm,而且检查逐渐缩小,可以考虑是生理性囊肿,不需处理;如果病史和检查高度怀疑为子宫内膜异位囊肿,也可以暂不处理,尤其是好不容易才怀孕的高龄患者,因为妊娠期分泌的大量孕激素会抑制其生长。然而,如果肿物直径超过5cm,则应在孕16周左右进行手术或剖腹探查,不论是否有扭转等并发症。只有适时地实施手术,才能避免发生并发症,并及时发现恶性情况。通常认为,在妊娠中期手术相对于早孕期诱发流产几率减少,麻醉药物等对胎儿发育的影响也较小。

如果决定在妊娠期手术,手术时需要全面探查盆腔、腹腔情况,对切除的肿物要经肉眼初步判断是否为恶性,并送冰冻切片快速病理,确定肿瘤的良恶性,全面探查,切除可疑组织立送快速病理检查,确定初步诊断及组织学类别。这是选择手术范围的基础。根据肿瘤的类型和阶段,可能需要采取不同的治疗策略。例如,如果病变局限于一侧卵巢、包膜完整,没有转移种植表现,即所谓的临床Ⅰa期;如病变属于低度恶性,可作单侧附件(即输卵管卵巢)切除,对侧卵巢活检。妊娠可维持至足月。然而,如果病变是已超出Ⅰa期的上皮性卵巢癌,则应施行全面的手术,即肿瘤细胞减灭术。这时对妊娠的考虑显然是第二位的。对于恶性生殖细胞肿瘤,即使病变超出卵巢,也可只切除病变卵巢及转移瘤,保留妊娠子宫及对侧卵巢。对于由其他部位的恶性肿瘤转移而来的卵巢癌,母儿预后不佳。维持妊娠至足月,或可慰藉母亲余生。对肿瘤,除非有并发症,可不必处理。

因此,对于有怀孕计划的妇女,孕前做一次全面的检查是必要的。项目至少包括盆腔超声波检查,必要时可取血查肿瘤标记物。通常而言,如果没有怀孕,直径超过5cm的卵巢囊肿需要处理,但对于计划怀孕的妇女,标准严格一些,暂定为4cm,即使肿物内容物为液体(称为囊肿),也应该手术,腹腔镜微创手术最好。或者即使直径小于4cm,但肿瘤有实性成份,多次检查均不消失者,也应该在怀孕前处理,以免妊娠后肿瘤长大发生危险。在怀孕之前排除定时炸弹,将肿瘤消灭于发生祸害之前,是为上策。

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