显微外科手术治疗颅内动静脉畸形的临床效果

从2000年1月至2007年12月，我们对68例颅内动静脉畸形患者进行了显微外科手术治疗，并取得了满意的临床效果。下面是我们的报告。

临床资料及方法

本组病例中，男性39例，女性29例，年龄在8-54岁之间，平均年龄为30.7岁。21例患者出现颅内血肿，18例患者出现蛛网膜下腔出血，其中15例因出现脑疝症状而急诊行颅内血肿清除术，同时行畸形血管切除。11例患者出现癫痫发作，包括大发作、小发作和局限性发作。16例患者出现一侧肢体瘫、感觉障碍，11例患者出现视野缺损，9例患者出现共济失调，6例患者出现脑积水，4例患者出现失语症状。

所有病例均进行了CT检查，49例患者进行了MRI和MRA检查，35例患者进行了DSA检查。根据畸形血管团的部位，分为幕上55例和幕下13例。其中，额叶29例，颞叶15例，顶叶9例，小脑半球15例。

手术方法

手术前，患者肌注鲁米那0.1，静滴地塞米松10mg~20mg。术中应用硝普钠控制血压于80-90/40-50mmHg，应用20%甘露醇降颅压以利显露。手术切口应足够长，以保证能包括整个畸形血管范围。根据引流静脉或供血动脉确定畸形血管团部位。严格沿血管团表面与脑组织间的胶质带，用最细的吸引器头分离畸形血管团，认真电凝，切断一切出入畸形血管团的血管，对大于2mm的血管最好用银夹闭夹。先切断供血动脉，后结扎引流静脉。术后继续维持低血压24~48h，必要时采用亚低温治疗。位于大脑深部，脑重要功能区的AVM应选择合适的脑皮层切口，尽量减少或避免功能区皮层损伤。术前有癫痫发作者，应采用皮层电极、深部电极术中监测，争取达到既切除畸形血管团，又治愈癫痫目的。

结果

本组痊愈17例（62.9%），进步5例（18.5%），神经功能障碍加重3例（16.1%），植物生存1例，死亡1例，死亡率3.7%。畸形血管团全切19例（70.4%），次全切8例（29.6%）。

讨论

颅内动静脉畸形手术的目的是杜绝病变破裂出血的危险，减少或消除“脑盗血”现象，以改善脑部血供。常用的方法有全切除术、供血动脉结扎术、人工栓塞术或可脱离的带球囊导管堵塞术等。我们认为只要术前对AVM的大小及血液供应了解清楚，术中控制血压，提高显微技术，即使是Ⅲ、Ⅳ级病人也能避免术中大出血。对于深部AVM的切除应遵循距离最近、操作方便、不造成严重神经功能损害的原则。我们体会是出血与畸形的供血动脉数成正比，与引流静脉数成反比。预防正常灌注压突破的措施包括控制性低血压、加大皮质激素的用量及时间、延长脱水降颅压时间、采用冰帽物理降温、加强监护措施等。预防术后脑梗死应注意避免长时间低血压、尽量减少或避免损伤AVM及其周围脑实质的引流静脉、术中止血要确切、术后尽量减少止血药物的应用等。