2018中国《肺血栓栓塞症诊治与预防》解读：诊断策略、治疗方法及风险评估

肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism，PTE）是一种由静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的疾病。其主要来源于下肢深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）。

在全球范围内，VTE和PTE的发病率都很高。例如，在美国，VTE的年发病率为1.17/1000人年，每年约有35万例VTE发生。在欧盟的6个主要国家，症状性VTE的发生例数每年超过100万。中国60家大型医院的研究资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰。PTE是一种致病死率很高的疾病，新近的国际注册登记研究显示，PTE的7天全因病死率为1.9%~2.9%，30天全因病死率为4.9%~6.6%。来自最新的注册登记研究结果显示，急性PTE的住院期间全因病死率为3.37%。

2018版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐基于疑诊、确诊、求因、危险分层的诊断策略。首先，临床可能性评估方法包括简化Wells评分和修订版Geneva评分。其次，CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注（V/Q）和肺动脉造影是常用的确诊手段。超声心动图（ECHO）一般不用于PTE的确诊检查，但可以用于评估右心功能不全。下肢静脉加压超声（CUS）也可以用于辅助诊断。最后，危险分层是根据是否合并血流动力学障碍分为高危和非高危，非高危组需要综合右心室功能不全（RVD）和心脏生物学标志物情况再分为中高、中低危、低危组。RVD、肌钙蛋白、BNP升高对不良预后的阴性预测值较高，阳性预测值均较低，单一指标阳性均不足以指导抗栓治疗策略。研究发现将RVD与肌钙蛋白联合应用进行综合评价，可进一步提高其预测价值。

在治疗策略方面，新版指南建议对急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。急性期抗凝治疗和延展期抗凝治疗的时长需要根据患者的具体情况进行评估。新型口服抗凝药物（Direct Oral Anticoagulants，DOACs）是推荐的抗凝治疗选择。对于偶然发现或亚段PTE的处理，需要根据患者的具体情况进行个体化的治疗决策。溶栓治疗是急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE的治疗选择之一，介入及手术治疗也可以在特定情况下使用。