胆囊癌的最新治疗进展：手术、辅助治疗与姑息治疗

胆囊癌是一种罕见但危险的消化系统肿瘤。随着医学技术的进步，胆囊癌的治疗方法也在不断更新和改进。以下是胆囊癌治疗的最新进展。

手术治疗

对于T1a期的胆囊癌，若切缘干净，单纯的胆囊切除即可。然而，在初次手术中发现恶性肿瘤的情况下，需要进行充分的分期评估，排除远处转移和不可切除的病例。有指征的患者可能需要进行胆囊切除、部分肝切除、淋巴结廓清或胆管切除等手术。

在二次手术中，如果第一次手术发现的是切缘干净的T1a期、局部不可切除或有远处转移的病例，则不再推荐手术治疗。对于T1b、T2和T3期的病变，通常建议再次手术治疗。研究表明，仅进行胆囊切除的T1b期和T1a期的生存率存在差异，支持了再次手术治疗的建议。

残余病灶

多中心研究显示，在意外发现胆囊癌的患者中，60.8%在再次手术时发现有残余病灶或转移病灶。T1、T2和T3期术后发现残余病灶的可能性分别为37.5%、56.7%和77.3%。没有残余病灶的患者五年生存率为84.8%，而有残余病灶的患者仅为36.9%。一项法国数据库的结果表明，偶然发现胆囊癌的患者再次手术的组一年生存率为76%，而不再手术的组为52%。在再次手术的患者中，56%发现了残余病灶。

胆囊床的处理

研究表明，切缘阴性能够提高生存期，而根治术能提高切缘阴性的可能性。然而，行根治术的49%会发生并发症，2%的死亡率也需要考虑。对于意外胆囊癌再次手术的患者，行肝楔形切、肝段切除术或半肝切除术并没有生存率差异。切下的肝脏上有病灶的与偶然发现时的分期相关，T1、T2和T3分别是0%、10.4%和36.4%。总的来说，大部分情况下不需要扩大的肝切除。

胆囊管残端和肝外胆管的处理

如果有肝脏残余病灶或胆囊管切缘阳性，可能提示剩余胆管也存在残余病灶。胆囊管切缘阴性的话，胆管残余病灶率只有4.3%，而切缘阳性的话就有42.1%发现有胆管残余病灶了。对于初次手术时胆囊管切缘阳性的患者，进行胆总管切除可以提高R0切除率。然而，NCCN指南和各种研究都不支持对胆囊管切缘阴性的患者再行进一步切除胆管，因为没有生存期的获益。

淋巴结清扫

淋巴结情况是一个提示预后的重要指标。临床认为N0或N1的T1b和分期更高的可切除的肿瘤都推荐进行常规的淋巴结廓清。然而，尽管一些人认为切除胆总管便于淋巴结清扫，但这种更根治性且死亡率更高的方法并没有提高淋巴结清扫效果。

诊断性腹腔镜

在意外胆囊癌患者中，腹腔镜分期手术的使用有所减少，可能是因为疾病负担减少或之前的手术就发现有转移了使得没有继续腹腔镜治疗的指征了。总的来说，意外胆囊癌之后就不建议再行诊断性腹腔镜手术了。

穿刺孔转移瘤的治疗

研究表明，在T1b、T2和T3期的69名患者中，穿刺孔切除后的病理显示，19%有穿刺孔转移，且都是T2、T3期的患者。穿刺孔切除并不能提高生存率，有穿刺孔转移的患者预后更差，可能是因为它预示着疾病的进展，常常是多系统转移。有穿刺孔转移的患者中77%也有腹膜转移。

辅助治疗/姑息治疗

目前对于局部进展期的胆囊恶性肿瘤还没有推荐的新辅助治疗。但辅助治疗还是常规推荐的。根据NCCN指南，目前还没有随机对照实验给出辅助治疗的方案，也没有能证明任何辅助治疗能提高获益。目前许多用辅助治疗方法都在使用，同时手术后观察也是可以的。有研究表明，二氟脱氧胞嘧啶核苷的化疗可能提高生存期、改善生活质量。姑息治疗中，PTCD或内镜胆道引流能改善梗阻引起的症状，需联合系统性治疗来提高生存期。