新型胫骨髓内钉手术操作：选择、插入与扩髓

胫骨髓内钉是一种常用的治疗胫骨骨折的方法。新型胫骨髓内钉有五种直径，分别为8、9、10、11、12mm，长度范围从24—36cm。钉子顶部以下60mm有一弯曲，方便钉子进入胫骨的近端前部。钉子的远端有一“斜坡”，这样便于插入，并且可以减少损伤后面皮质骨的机会。钉子远端的定位平台，扩大了腔骨骨折髓内钉的适应范围。由于有了较为完善合理的远、近端瞄准系统，因此，一般情况下，只要操作得当，远、近端瞄准均可避免使用X线。

在进行胫骨交锁髓内钉手术前，需要拍摄健侧胫骨X线照片，以确定合适的钉子直径、扩髓量和钉子长度。钉子长度应该足够从近端穿至远端骨骺的中心。同时备用长或短l5mm的钉，根据术中的情况，选择最佳长度的髓内钉。钉子直径大小的选择主要根据病人骨骼的大小和胫骨粉碎骨折的程度。扩髓与非指的是插钉技术而不是钉子本身。

病人体位应仰卧于骨科床上，大腿远端下方加一个合适的垫物，使髓关节屈曲70度—90度，内收10度-20度；膝关节屈曲80度一90度，踝关节处中立位。手术途径有横行切口和纵行切口两种，具体选择根据医生的经验和病人的情况而定。手术入路有前端入路和上端入路两种，选择哪种入路取决于医生的判断和病人的具体情况。

在进行手术时，首先需要用弓形打孔器在选定的进钉点打孔，并用影像增强器确定打孔中心是否与髓腔一致。然后用直径8mm直扩髓钻探查确定所打孔是否与髓腔开通。接下来，插入带橄榄头导针，通过近折段到骨折线后，将近端骨折块与远端复位，并通过前后位和侧位透视，证实导针在骨髓腔内。随后继续插入导针，直至其位于远端髓腔中央距踝面0.5—lcm。

扩髓方法是沿导针依次套入各种直径的可弯曲髓腔锉，从9mm开始，每次增加0.5mm，直至达到所需直径。最后一个髓腔锉的直径要比选择的钉子直径大1至1.5mm。插入的钉子直径不可大于最后一个髓腔锉的直径。扩髓过程应注意保护软组织，使用皮肤保护板。除胫骨远端骨折扩髓应超过胫骨狭窄部即可。扩髓时，应尽量保持适中且稳定的压力，并检查每次旋转都能有所前进。

最后，使用测量尺或导针来估计髓内钉的长度。检查锁钉体外定位装置的对位情况，并将选好的髓内钉插入钉座，然后将髓内钉固定螺栓拧入髓内钉尾部，用5mm的内六角扳手锁紧。将锁钉定位导杆插入手柄两销上，将导杆刻度值与手柄刻线对齐，刻度值与选择的髓内钉长度相符（要在两销之间读数），以确保手术的成功。