子宫颈癌前病变的早期发现与治疗

一位41岁女性患者，月经规律，近期出现白带增多和阴道流血的症状。经详细询问，患者每年都定期参加单位体检，最近一次体检是在去年6月。去年10月，患者因白带增多就诊，医生发现宫颈下唇有“糜烂”，并告知需要进一步检查。然而，患者认为6月刚检查过，没有问题，于是放松警惕。今年春节后，患者的白带增多加剧，伴有异味和同房后出血的症状。再次就诊时，医生发现宫颈下唇已有2~3厘米的菜花状突起，组织脆弱易出血，且下方已侵犯到阴道后穹窿。高度怀疑为子宫颈癌。经过阴道镜检查和病理检查，确诊为子宫颈癌，并检测出高危型人乳头瘤病毒（HPV）阳性。患者立即接受手术治疗。

子宫颈癌是全球女性健康的严重威胁。2002年全球发病人数达493243万，死亡273505万人。该疾病在发展中国家尤为常见，占全球病例的78%。在中国，每年约有13.5万人患上子宫颈癌。该疾病的发病年龄主要集中在40-55岁，20岁以前较少见。鳞癌是最常见的类型，其次还有腺癌和鳞腺癌。每年大约有5万人死于子宫颈癌。根据世界卫生组织的预测，如果不采取措施，未来10年内因子宫颈癌导致的死亡人数将上升约25%。

研究表明，子宫颈癌的发生与高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染有关。70%~80%的女性一生中曾被HPV感染过。年轻性活跃的女性HPV感染率最高，感染高峰年龄为18~28岁。但是，30岁以下的女性多属于一过性感染，大部分可以在9~16个月内通过自身免疫清除HPV。只有高危型HPV持续感染的女性才成为子宫颈癌的高发人群。从HPV感染到发展成子宫颈癌需要9~25年时间，潜伏期较长。因此，在子宫颈癌的筛查中，高危型HPV检测成为一个非常有意义的指标。

癌前病变和早期癌通常无症状，多在普查中发现。其次为阴道流血，最初表现为少量血性白带或性交后、妇科检查后少量出血，称接触性出血。白带增多也是常见症状之一。最初量不多，呈白色或淡黄色，无臭味。随着癌组织破溃和继发感染，阴道可排出大量米汤样、脓性或脓血性液体，常伴有蛋白质腐败样的恶臭。有了以上症状应立即就医。

在发展中国家，估计95%的妇女未进行过宫颈癌的筛查，新发宫颈癌>80%，大多数发现时已是晚期。世界卫生组织指出，如果全球妇女终生接受一次妇科检查，我们将能消灭50%的子宫颈癌。因此，进行宫颈筛查非常重要。在发达国家，开展对子宫颈癌的筛查后，死亡率已下降50%。以美国为例，50年代子宫颈癌为第三位死亡率，在开展了规范的宫颈筛查后，至2006年已降为第15位。

宫颈筛查应包括以下几项内容：细胞学检查、阴道镜检查、最后的诊断要根据病理学检查。细胞学检查是宫颈筛查的“引航员”，异常的细胞学结果已成为是否需要进一步检查的依据。如有条件者可以检测高危型HPV，如为阳性，仅管细胞学阴性，也应行阴道镜检查。在经过病理学检查后，最后应根据病理结果采取积极的治疗或随访。

最后需要强调的是没有经过宫颈筛查，不能盲目的治疗所谓“宫颈糜烂”，以防癌前病变和早期宫颈癌漏诊。北京大学人民医院治疗的重度宫颈癌前病变，其中9例经过物理治疗宫颈光滑，说明“宫颈糜烂”在物理治疗后，尽管宫颈光滑，也有可能发生癌前病变。