结直肠上皮内瘤变的病理诊断与外科处理原则

上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia, IN）是一种形态学异常改变的上皮性病变，包括组织结构和细胞形态的异常。这种病变有基因的克隆性改变，并有进展为浸润性病变的倾向。根据程度的不同，将上皮内瘤变分为低级别上皮内瘤变（low-grade，LIN）和高级别上皮内瘤变（high-grade，HIN）。

在结直肠肿瘤的病理诊断中，高级别上皮内瘤变的诊断术语的应用可以避免过度诊断，但也不能排除同时存在癌的可能。新分类在病理诊断中所遇到的问题主要有取材方面的原因和癌组织对粘膜肌的破坏两个方面。

结直肠肿瘤活检的局限性表明，肠镜活检诊断为高级别上皮内瘤变的病例中，有近70%是浸润性癌。因此，在病理报告上应写明高度疑癌，因未见粘膜肌层，无法确定浸润深度，而不是轻易诊断为高级别上皮内瘤变。

对于疑有高分化腺癌时，在病理报告上可写高级别上皮内瘤变，因组织少，高分化腺癌不能排除。结直肠腺瘤恶变的诊断标准同样需要观察息肉状腺瘤的蒂根部粘膜肌层及其下方是否有癌浸润，这对诊断腺瘤恶变至关重要。

结直肠上皮内瘤变和癌的外科处理原则包括：低级别上皮内瘤变进展为浸润性癌的危险性很低，在内窥镜下切除即可；高级别上皮内瘤变临床上作内窥镜切除或外科局部切除，若术后病检提示分化不良，应及时追加外科根治手术；对于临床高度疑癌，经反复活检又未能证实为癌者，如果病变直径逸50px，绒毛状，广基或溃疡型，组织脆易出血，基底有浸润感，活动度低等特征时，可以先行肿块全部切除，经证实为癌后方可行根治性切除术；结直肠腺瘤伴高级别上皮内瘤变和粘膜下浸润癌，仅侵及息肉状腺瘤的茎部而未侵及肌层者，作腺瘤蒂根部切除即可，不再需要进一步处理，仅随访观察；对结直肠息肉样癌（包括结直肠腺瘤的恶变）伴有蒂根部粘膜下层浸润，但无脉管侵犯者，也可作局部扩大切除术；对结直肠息肉样癌伴蒂根部粘膜下浸润伴有淋巴或血管浸润的，则通常应考虑作根治性切除术；对非息肉状的高、中分化腺癌，若只有粘膜下层浸润，而无淋巴管侵犯的，可采用局部扩大切除术。