慢性肾病合并高血压患者的用药注意事项与选用原则

慢性肾病和高血压是相互影响的疾病，高血压既是慢性肾病的病因，也是慢性肾病进展的关键因素。反之，慢性肾病并发高血压的发生率高，控制率低，存在极大的心血管病及死亡风险。因此，合理的降压治疗对于延缓慢性肾病的进展、防止器官损害、降低慢性肾病患者心血管事件的发生风险至关重要。

在选择降压药物时，除了考虑普遍适用的降压疗效、安全性和依从性外，还需综合考虑患者是否合并糖尿病和蛋白尿，心肾保护作用，以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年慢性肾病患者的药物选择注意事项。常用的降压药物包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。对于慢性肾病1～2期的患者，ACEI或ARB是首选药物。

对于高血压伴肾功能不全的患者，饮食和血压控制尤为重要。若肾功能明显受损或有大量蛋白尿，应首选二氢吡啶类CCB和噻嗪类利尿剂的替代品。对于终末期肾病未透析者，通常不使用ACEI或ARB及噻嗪类利尿剂，改用CCB、袢利尿剂等降压治疗，必要时增加α/β受体阻滞剂。对维持血液透析的患者，应密切监测血钾和血肌酐水平，降压目标应控制在一定范围内。

在服用药物时间上，约80%的高血压患者的动态血压曲线呈杓形，即血压昼高夜低，夜间血压比昼间血压低10%~20%，称为杓型血压。但慢性肾病患者高血压常表现为夜间血压升高，42%为非杓型血压，22%为反杓型血压。在不增加药物数量和剂量的情况下将一种或多种降压药物于睡前服用，对非杓型血压者是一项经济、简单、有效的控制慢性肾病高血压、减少不良事件风险、保存肾功能的方法。

在注意事项方面，需要特别关注大量蛋白尿及肾功能不全者、糖尿病伴糖尿病肾病患者、老年高血压、肾功能不全或合并心力衰竭、脱水、伴糖尿病的慢性肾病患者的用药。同时，联合用药时也应注意相关的注意事项，避免高钾血症、液体潴留等不良反应的发生。