子宫内膜异位症：良性病变的恶性行为

子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，尽管在病理形态上没有肿瘤细胞，但它具有类似恶性肿瘤的局部浸润、远处转移以及容易复发等生物学特征。早在1925年，临床学家们就已经推测出子宫内膜异位症病灶有可能发生恶变。子宫内膜异位症之父Sampson首先描述了内异症恶变的现象，并提出诊断标准。据文献报道，内异症的恶变率不低于1％，其中以卵巢异位囊肿恶变最为多见，患病年龄较一般的卵巢癌患者相对年轻，肿瘤起别较早，预后较好。卵巢外子宫内膜异位症的恶变较少见，但也有腹壁子宫内膜异位症﹑直肠阴道隔内异症恶变的个案报道。随着子宫内膜异位症发病率的增加，其恶变问题应引起重视，医患双方都要提高警惕。至于原本良性的内异症为何发生癌变，机制还不甚清楚。

不典型的子宫内膜异位症不是临床诊断，而是通过显微镜观察组织形态得出的病理诊断。目前的研究证实，不典型内异症具有恶变潜能，从典型子宫内膜异位症→不典型子宫内膜异位症→子宫内膜异位症癌变，可能是个渐进的过程。有学者研究发现卵巢癌特别是透明细胞癌、子宫内膜样癌与不典型子宫内膜异位症关系密切。

促性腺激素释放素类似物（GnRH-a）的作用机理是通过占据垂体的位点，阻断下丘脑-垂体-卵巢轴系，导致卵巢激素分泌减少至绝经后水平。GnRH-a的副作用主要与其引起的低雌激素血症有关。

孕三烯酮是一种抗孕激素的甾体激素，作用机理是抑制卵巢性激素的合成，降低50%的雌激素水平；并直接作用于子宫内膜，使之萎缩；减少SHBG的合成并与之结合，降低血中SHBG的浓度，使游离睾酮升高，抑制子宫内膜增生的同时，出现男性化的副作用。

假绝经疗法和假孕疗法是两种常用的药物治疗方法。假绝经疗法利用药物抑制卵巢功能，从而降低血中雌激素水平。假孕疗法则是外源性给予高效孕激素及相对较小量的雌激素，模拟妊娠期间体内激素的状态来治疗子宫内膜异位症。

应用GnRH-a的注意事项包括：在用药后两周左右可能出现疼痛加重以及阴道出血的现象，称为“点火效应（flare-up）”；一般建议第一针GnRH-a在月经周期的第1～5天开始注射；手术后可以立即用药；用药第一个月无明显反应，第二个月开始出现绝经期症状。

目前药物治疗子宫内膜异位症存在的问题是：停药后的复发率很高，1年内高达50%～60%；如果延长用药时间，一方面副反应大，另一方面长期抑制卵巢功能是否无害还没有定论，而且价格昂贵的药品给个人和社会造成的经济负担也是个重要问题。

子宫内膜异位症的发生机制目前仍缺乏完善的理论。1922年，Sampson提出“经血逆流”学说，至今为最多的学者所接受。他的理论核心是异位的内膜是由经血通过输卵管逆流至腹腔形成的。另一重要学说是Mayer在1902年提出的“化生学说”，他认为异位病灶是由腹膜间皮细胞在一定刺激下转化形成的。

“在位内膜决定论”是指内异症患者的子宫内膜在很多方面与正常妇女不同，她们如鱼目混珠，大体外观上似无差别，实际在超微结构、免疫特性和分子水平的功能活性方面都存在源自基因水平的差异。有学者提出：在位内膜是异位症的种子，每月一次的月经则是将其送入盆腔的阵阵春风。内异症病变的源头在宫腔内，而宫外的病变只是敌我双方持久争战的结果而已。