黄斑裂孔:症状、分期、治疗与预防
黄斑裂孔是一种常见的眼科疾病,起病隐匿,常在遮盖另一只眼时才被发现。患者通常会主诉视物模糊、中心暗点、视物变形等症状。视力一般在0.02~0.5之间,平均为0.1。
根据特发性黄斑裂孔形成过程中不同阶段的眼底表现,Gass将其分为四期。I期:黄斑中央凹前玻璃体皮质自发收缩,引起视网膜表面切线方向牵引,导致中央小凹脱离,眼底中央凹反光消失,中央凹区视网膜色素上皮(RPE)表面出现黄色小点(100~200mm),此时为Ia期;中央凹前玻璃体皮质进一步收缩,黄斑中央凹脱离,RPE表面出现黄色环(200~350mm),此时为1b期。II期:起病数日~数月后,玻璃体切线方向进一步牵拉,在中央小凹边缘形成黄斑裂孔,逐渐扩大,由新月形发展至马蹄形,最后形成圆形裂孔,常伴有盖膜。III期:以上病变经2~6个月后,由于视网膜组织收缩,黄斑裂孔扩大至400~500μm,伴或不伴有盖膜。IV期:早期表现为黄斑孔盖膜前移位,晚期表现为玻璃体与黄斑、视神经乳头的完全分离。
自然病程中,I期黄斑孔(先兆孔)约50%发展为全层黄斑孔,50%的病例在玻璃体与黄斑中心凹分开后自发缓解。II期黄斑孔多数病例于2~6个月后发展至3期孔。III期黄斑孔少于40%的病例发展至VI期黄斑孔。80%病例视力相对稳定。通常于1年后视网膜脱离区RPE脱色素,半年后即可出现色素分界线。很多病例出现视网膜前膜。偶然发生视网膜自发复位,也可发生视网膜脱离。
对侧眼的检查结果显示,玻璃体与黄斑中央凹分离无黄斑孔形成危险;玻璃体与黄斑中央凹未分离,黄斑孔形成可能性<15%;黄斑前膜覆盖中央凹区,常伴有黄色小点,黄斑孔形成可能性<1%;黄斑中央小凹前星形混浊伴视网膜放射状皱褶,无黄斑孔形成危险;如黄斑区出现黄色点或环,且合并先兆黄斑孔的其它表现,表明具有形成黄斑裂孔的高度危险。
黄斑裂孔的诊断主要依靠眼底相干光断层扫描(OCT),当眼底镜检查发现黄斑区可疑破孔时行OCT扫描即可确定诊断。鉴别诊断中需要除外特发性黄斑裂孔以外的致病原因,如外伤、炎症、高度近视、囊样黄斑水肿、眼底血管病、变性类疾病、日蚀性视网膜病变等导致的继发性黄斑水肿。同时也应与另外2种玻璃体牵引性黄斑病变鉴别,包括特发性黄斑前膜和玻璃体黄斑牵引综合征。
黄斑裂孔的治疗原则主要是缓解玻璃体黄斑牵拉。手术方法包括微切口玻璃体手术和内界膜染色技术。手术并发症与普通玻璃体切割手术的并发症相似,包括核性白内障、一过性高眼压、医源性视网膜裂孔产生、黄斑裂孔扩大、光毒性引起的视网膜色素上皮病变、血管阻塞以及眼内炎等。手术评估及预后方面,影响手术预后的因素有裂孔是否闭合、术后并发症的出现、术中在黄斑孔区操作时注意避免对黄斑区视网膜组织的器械损伤等。随着OCT技术的进展,人们对特发性黄斑孔预后的认识也不断加深。
目前尚无有效预防特发性黄斑裂孔的方法。对于存在明确病因的非特发性黄斑裂孔,可通过治疗原发病以及密切随诊检查预防黄斑裂孔的发生。黄斑裂孔手术后需要俯卧位,俯卧持续时间取决于眼内填充的气体种类。一般为1-2周。此时按玻璃体手术后眼内填充护理常规进行护理。