恶性胸腔积液的诊断与治疗专家共识

恶性胸腔积液（MPE）是由原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。据统计，美国每年MPE的发病患者数超过150000人。几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE，其中肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是导致出现MPE的重要原因，卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见，5%-10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。

对于MPE的诊断，临床表现结合辅助检查明确诊断是关键。首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。临床表现可作为诊断MPE的重要线索，大部分MPE患者均有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。呼吸困难是最常见的症状。影像学检查如大多数MPE患者胸部X线检查均能观察到中到大量的胸腔积液，CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。磁共振成像（MRI）对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁的范围。氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。诊断性胸腔穿刺术是另一种重要的诊断手段，进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸腔积液量过少、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔积液细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，波动在62%-90%。多次细胞学检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的诊断。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率。闭式胸膜活检术、内科胸腔镜检查术、外科活检术和支气管镜检查术也可用于MPE的诊断。

一旦明确MPE的诊断，应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。临床观察、治疗性胸腔穿刺术、肋间置管引流及胸膜固定术、内科胸腔镜检查术、外科活检术和支气管镜检查术等多种治疗手段应合理选择。胸腔内注射纤维蛋白溶解剂、经胸腔镜治疗、全身治疗和其他治疗也可作为选择。然而，需要注意的是，胸膜切除术暂不推荐应用替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸腔积液或肺萎陷，因为目前循证医学证据不充分。