小肠癌、阑尾癌和非转移癌的诊断与治疗

小肠癌和阑尾腺癌由于其罕见性，目前尚无专门的指南。对于局部小肠腺癌，手术切除是首选治疗方法，但局部和远处复发仍然是一个问题。对于进展期小肠腺癌，CapeOX和FOLFOX是常用的治疗方案。阑尾腺癌的治疗通常包括手术切除和全身及腹腔内治疗。研究表明，联合化疗对进展期阑尾腺癌的反应率与进展期结直肠癌相似，氟脲嘧啶方案是最常用的。小肠和阑尾腺癌的全身化疗可以参考结肠癌的治疗方案。

非转移性疾病的临床表现和治疗包括恶性息肉的诊治和侵袭性非转移性结肠癌的诊治。恶性息肉定义为癌症侵犯粘膜下层，内镜切除腺瘤性息肉或腺瘤后是否需要进一步手术切除，需要根据病理学结果评估并与病人沟通。对于完全移除、单个无蒂息肉、组织学特征良好、切缘阴性的病人，可以选择结肠切除，因为无蒂息肉的负面结果发生率明显增高，包括复发、死亡率和血行转移。如果标本破碎、边缘无法评估，或是标本组织学特征不良，推荐结肠切除、淋巴结整块切除，也可选用腹腔镜切除。所有切除息肉的病人应当进行全结肠镜检查以排除其它息肉，并进行内镜随访。I期病人不推荐化疗。

侵袭性非转移性结肠癌的诊治需要仔细分期，包括病理评估、全结肠镜检、血常规、生化、CEA以及胸腹及盆腔的基线增CT。如果CT仍不能充分评估则考虑MRI增强。PET/CT并非常规基线检查，但如果CT或MRI显示可疑异常又不能确定时可以考虑，尤其当结论可能会改变治疗策略时。小于1厘米损害不建议PET/CT检查。如果是可切除的结肠癌产生了完全性肠梗阻，应行结肠切除并整块切除区域淋巴结，如果需要转流者可于转流或支架后再行结肠切除。支架通常用于远端损害，支架可以去除近端结肠压力利于择期结肠切除术吻合治疗。如果结肠癌局部不可切除或病人不能耐受手术，则推荐化疗，争取转化为可切除状态。

手术治疗是可切除的非转移结肠癌的首选，优选手术治疗是结肠切除及整块切除区域淋巴结。结肠切除的程序需根据肿瘤位置、切除肠和动脉弓包含的区域淋巴结。其它淋巴结如供养肿瘤的静脉起始部淋巴结和切除范围外可疑淋巴结也应当尽可能切除并活检。手术应尽量按治愈目的进行，阳性淋巴结未切除者为R2切除。腹腔镜结肠切除在经验丰富的医生操作下可行，但不推荐用于梗阻、穿孔或肿瘤明确侵犯周围结构者。对腹部粘连高危病人不建议腹腔镜手术，如果术中发现粘连应转为开腹手术。

辅助化疗对可切除结肠癌的治疗有重要作用。I期病人不需要任何辅助治疗。低危II期病人可入组临床试验，或是观察，或是考虑卡培他滨或5-FU/LV治疗。高危II期病人，包括T4、分化差（除外MSI-H）、淋巴血管侵犯、神经周围侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔位置距肿瘤很近、不确定或阳性切缘，或淋巴结不足12个，都要考虑辅助化疗，方案包括5-FU/LV、卡培他滨、FOLFOX、CapeOX或FLOX。III期病人推荐术后6个月的辅助化疗，化疗方案包括FOLFOX（优选）、CapeOX（优选）、FLOX、5-FU/LV和卡培他滨用于不适合奥沙利铂治疗的病人。多基因分析可以提供预后和预测信息以助于决定II或III期病人是否行辅助化疗，但目前不推荐多基因检查决定是否行辅助化疗。老年病人的辅助化疗问题很难回答，人群研究显示老年病人可以从辅助治疗中获益。辅助化疗应当在病人可承受情况下尽早开始。放疗与含5-FU化疗共同施行只用于高度选择病人，如T4肿瘤穿透至固定结构或复发。