《伤寒论》中大黄的应用与经验初探

大黄，古称“将军”，其疗效卓著可知。仲景在《伤寒论》中灵活运用大黄，配伍、剂型、剂量及炮制方法的变化，使大黄应用于许多疾病。兹就《伤寒论》应用大黄的经验探讨如下。

阳明腑实证是伤寒病传至阳明，里热亢盛，若与肠中糟粕互结可形成。其典型症状多燥、实、痞、满同时出现。常见“汗出不恶寒，腹满而喘，潮热，手足濈然汗出，大便硬，脉迟”等证。方用大承气汤，即以大黄配芒硝，厚朴，枳实峻下热结，荡涤肠胃，使邪热从大便而出。《伤寒论》254条，255条，256条，后人称之为“阳明三急下”。是阳明腑实，里热炽盛，有津劫阴亡之险。故都以大承气汤急下存阴。

脾约证是阳明病胃肠燥热，脾阴受损，脾胃燥湿不相济，可形成脾约症。主症为：小便数，大便硬，不更衣十日，无所苦。方用麻子仁丸，以麻子仁配大黄、枳实、杏仁等润下缓通。

大结胸证是太阳病失治误治，邪热内陷，与痰水互结胸中，可以形成大结胸证。其主症为“膈内拒痛”、“短气燥烦”、“心中懊憹”、“心下因硬”等等。治用大陷胸汤。即大黄配芒硝、甘遂，可泻热除痰，逐水破结。

痞证是无形之邪热结聚于心下所致。对“心下痞，按之濡，其脉关上浮”之热痞，仲景用大黄黄连泻心汤。大黄配黄连，竟泻在上无形之邪热，邪热得除则痞气自消。

蓄血证是指太阳病不解，在表之邪热随经深入下焦，与血相结于少腹部，出现少腹部急结，甚则硬满疼痛等证。方用桃核承气汤，即用桃仁配大黄、芒硝、桂枝、甘草等，活血祛瘀，导热下行。

黄疸是《伤寒论》238、261条均为湿热发黄，其主证是：身黄如橘子色、小便不利、色正黄、渴饮水浆、但头汗出、身无汗、腹微满等，方用茵陈蒿汤。即茵陈蒿配大黄、栀子，清利湿热以退黄。

少阳病兼证，160条是少阳病兼里实，出现“心下急、郁郁微烦”或“心中痞硬、呕吐而下利等证，可用大柴胡汤和解少阳、兼下里实。方即小柴胡去参加大黄枳实。原方无大黄，但据其病机，则诚如方后注云：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。

剂型炮制密切联系疗效，《伤寒论》用大黄，在剂型上有汤剂、丸剂之别，则药效也有缓峻之不同。如治疗蓄血证的抵当汤和抵当丸。二方药物不同，但汤剂的作用药比丸剂大的多。又如治脾约的麻子仁丸，功在润肠通便，作用缓，故用丸剂；治阳明腑实的三承气汤效专攻下里实，力峻，故用汤剂。

对大黄的炮制，《伤寒论》中有酒洗、清酒洗、去皮后下、先煮、麻沸汤渍等多种方法。如大承气汤，茵陈蒿汤中大黄后下，可保存药效，使攻下之力增强；调胃承气汤先煮大黄，可减其攻下之力，从而更好地发挥调和肠胃的作用；大黄黄连泻心汤用麻沸汤渍之绞之，是取大黄轻扬之性，以清无形之邪热；酒洗大黄，使其气升提，以免攻伐太过。

仲景善用大黄，但不滥用，《伤寒论》280条明确指出应用大黄应照顾胃气。通过以上对《伤寒论》应用大黄的初步探讨，可知仲景对大黄的应用比较得心应手。后世刘河间、穆大黄、张子和、吴又可、吴鞠通等人，以及近人焦东海等人禀承余绪，对大黄的应用做了进一步的探索，值得我们研究和借鉴。