新辅助化疗在肌层浸润性膀胱癌治疗中的应用与效果

肌层浸润性膀胱癌患者即使接受了根治性切除术，仍有近50%的患者可能发展为转移性膀胱癌。单纯的手术治疗并不能满足大多数患者的治疗需求。自20世纪80年代中期以来，多项研究表明，膀胱癌对以顺铂为基础的联合化疗有很好的反应率。目前，T2-4a、cT2-4a、N0M0（Ⅱ期或IIIA期）的患者可以采用以顺铂为基础的联合新辅助化疗。北欧的两项试验显示，新辅助化疗组的5年完全生存率提高了8%，临床分期为T3组的完全生存率提高了11%，需治疗人数（NNT）为9。

2016年，一项纳入15项随机临床研究、共3285名患者的荟萃分析证实，肌层浸润性膀胱癌患者接受以顺铂为基础的联合新辅助化疗可以获得生存获益，5年内的总体生存改善可达8%，此时的NNT为125。另一项中位随访时间为8年的大型期随机试验表明，新辅助化疗可以将死亡风险降低16%，其中CMV方案可以将10年生存率从30%提高到36%。即使有远处转移的患者也能从中获益。

除了传统的新辅助化疗方案外，新型新辅助化疗方案正在不断应用于临床研究。大量的回顾性研究及荟萃分析均表明，新型化疗方案（如吉西他滨联合顺铂）可以获得与MVAC方案接近的pTO/pT率。国内有研究表明，GC方案新辅助化疗的肿瘤降期率、中位生存期均优于MVAC方案，而复发率及死亡率均低于MVAC方案。

不良反应和是否会影响手术是影响新辅助化疗决策的重要因素。随着化疗方案的不断完善，新辅助化疗的不良反应逐渐减小。根据已有的临床试验数据，新辅助化疗的主要不良反应有消化道反应、贫血及白细胞减少等，但不增加术后3~4级并发症发生率。然而，对于对化疗不敏感的患者，行新辅助化疗可能会延误膀胱癌的治疗。目前尚不清楚组织学上属于非尿路上皮癌的患者是否能从新辅助化疗中获益。小宗病例研究表明，膀胱神经内分泌肿瘤的患者接受新辅助化疗后总生存期延长且转移率降低，而腺癌以及肉瘤患者转移率降低而总生存期无明显改善，鳞癌患者则不能从中获益。因此，识别对新辅助化疗有良好反应性的膀胱癌患者尤为重要。膀胱的多参数MR（mpMRI）有助于经尿道膀胱肿瘤电切术后的肿瘤分期及新辅助化疗的反应性的评估，但迄今为止，尚没有好的方法可以筛选出能够从新辅助化疗中获益的患者。基因标志及个体化治疗或能推进新辅助化疗敏感患者的筛选，使得新辅助化疗更好地让膀胱癌患者获益。