膀胱癌手术选择与尿流改道术

膀胱癌是一种常见的泌尿生殖系统肿瘤，全球每年有60,000例新发病例。其中25%的患者在首次就诊时已经浸润到膀胱的肌层，需要进行根治性膀胱切除联合扩大淋巴结清扫。对于表浅性膀胱癌，经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）可以完全切除肿瘤，但如果肿瘤侵犯到粘膜层下面的结缔组织，也就是固有层（T1期），那么就需要特别注意，因为这类肿瘤中有30%在再次切除时会发现肌层浸润。只有标本中有足够的肌层组织来证实没有肌层浸润，才能采用膀胱内灌注化疗。膀胱癌的治疗方法取决于肿瘤的恶性程度（病理分级）和膀胱受侵犯的层次（病理分期）。如果肿瘤侵犯到膀胱的肌层，标准的治疗方法是膀胱根治性切除加双侧盆腔、髂血管淋巴结清扫。多数的研究都显示，对于肌层浸润性膀胱癌，保留膀胱的治疗方法（经尿道电切、化疗、放疗）在局部复发、生存方面都不如膀胱根治性切除效果好。对于高级别浸润性膀胱癌，膀胱根治性切除术可以为患者提供精确的分期以及肿瘤相关的区域淋巴结情况，具有最好的局部肿瘤控制效果和远期无瘤生存率；此外还有助于精确的评估风险以及是否需要辅助采用化疗。尿流改道术是膀胱癌根治性切除术后必不可少的一部分。回肠代膀胱术就是用一段小肠建立尿流通道，并且在腹壁皮肤上造口。这种手术通常用于合并肾功能不全或者由于其他原因不适于做原位膀胱的患者。原位膀胱术则是使用一段小肠来建立一个膀胱的替代品，选取的小肠会被做成球形，以增大容积，同时还能使压力降低至原肠腔的1/4~1/3。然后和尿道连接起来，这样患者就可以自主地由尿道排尿。这种手术通常用于男性患者，因为以往认为女性尿道应当切掉，以防止癌症复发。不过最近的研究发现，只要术中尿道切缘没有发现肿瘤，就完全可以保留尿道。此外，研究证明大多数女性的原位膀胱都是能够控制排尿。排尿时需在增加腹压（Valsalva动作）的同时放松盆底肌。大体上有90%的患者在白天可以很好的控尿，超过半数患者可以整晚控尿。此种改道手术的患者满意度也相当高。对于无法行原位膀胱术，而又不想带尿液收集袋的患者，可以用结肠做一个储尿囊，同时还带有一个可导尿的造口。这种单向的活瓣机制使得患者可以通过腹壁上（通常在脐部）的一个小造口将尿液导出、排空，不导尿时又可以将尿液暂存起来。这种尿流改道术对技术的要求较高，也需要患者较多的参与。由于对于可控性尿流改道的患者来讲，能够自己导尿是一项关键的能力，所以，患者必须能够照顾自己，才能有机会做这种手术。总之，膀胱癌的治疗方法需要根据肿瘤的具体情况来选择，尿流改道术也需要根据患者的具体情况来选择。每一个需要做尿流改道的患者都应与外科大夫进行详尽的交流，讨论每一种方法的利弊，以便做出最适合自己的选择。