肾脏病与高血压：探索其紧密关系及治疗进展

高血压患者中，约有10%的病例源于肾脏疾病。肾脏病引起的继发性高血压在所有继发性高血压中占据首位。终末期肾脏病患者中，80%~90%会伴随高血压。肾小球肾炎患者的高血压发生率介于23%~61%之间。国内研究显示，在309例慢性肾小球肾炎患者中，103例（占33.3%）有高血压。这一数据反映出肾脏与高血压之间的密切联系。

多年来，研究人员一直在探索肾脏疾病引起高血压的确切机制，但至今仍未完全阐明。肾脏调节血压的因素非常复杂。肾素活性增高在早期肾血管性高血压和部分肾实质性高血压中起着重要作用。然而，近年来，研究者们更关注肾脏排钠功能障碍导致的钠、水潴留和容量扩张引起的高血压。随着对肾脏产生的降压物质和血管活性物质的深入研究，我们对肾性高血压的认识将不断加深。

正常情况下，肾脏根据机体钠平衡状态，通过改变肾血流量影响肾小球滤过率和/或肾小管对水、钠的重吸收来维持水钠平衡。因此，在肾功能正常时，水、钠引起的容量改变并不会导致高血压。这时，血压的调节主要依赖于肾-体液反馈，特别是压力利钠机制（肾功能曲线）。当肾排钠功能正常时，动脉压保持稳定。然而，如果肾排钠功能受损，就需要增加动脉压以恢复肾的排钠功能，从而保持钠和水的出入平衡。

在急性肾实质疾病中，肾小球滤过率降低导致钠潴留，细胞外液容量扩张引起高血压；同时也抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。慢性肾实质性疾病由于肾实质（肾单位）的减少，肾功能进行性减退，排钠能力下降，体内总的可交换钠增加，导致细胞外液容量扩张引起高血压。随着肾功能恶化，高血压的发生率逐渐增加。慢性肾功能不全高血压患者在接受限盐或利尿治疗后，可交换钠、血容量、细胞外液容量和血压均会降低。这一结果从另一个角度说明在慢性肾功能不全患者中，细胞外液容量扩张和高血压之间的密切关系，也表明钠潴留和细胞外液扩张在产生高血压中的重要作用。

部分肾脏实质性疾病患者，其病变广泛且伴有血管病变导致肾缺血；肾血管病变早期已有肾缺血因而使肾素分泌增加，肾素血管紧张素系统活性增强，引起“肾素依赖型”高血压。这种高血压在肾性高血压中发生率小于10%。肾素血管紧张素系统中具有活性的血管紧张素Ⅱ可以通过多种机制引起血压升高，包括使血管平滑肌细胞内钙离子浓度增加引起血管收缩、增加去甲肾上腺素的释放和减少其摄取、使血管对去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ的反应性增强并增加心搏出量、直接作用在肾小管增加钠的重吸收、刺激醛固酮的合成增加其在血浆中的含量并增强肾小管对钠的重吸收、刺激加压素释放并增强钠欲引起口渴。这些因素通过增加周围血管阻力或潴钠、容量扩张、加强心肌收缩、增加心搏出量引起血压增高。

肾素血管紧张素系统活性增高引起的高血压患者，应用血管紧张素转化酶抑制剂可以获得满意的降压效果。然而，如果使用利尿剂、限盐、透析脱水等减少水、钠负荷治疗时，血压可能更高。肾素活性不高而用血管紧张素转化酶抑制剂治疗有效者，可能是局部肾素血管紧张素系统兴奋所致。总之，肾脏疾病可以通过肾素血管紧张素系统活性增强引起高血压，但这只在少数临床及动物实验中占重要地位，并且是在发生高血压的早期起主导作用。在持续性慢性高血压阶段，其他机制（如钠潴留等）也参与其中。

肾血管性高血压是指因单侧或双侧肾动脉的主干或其分支狭窄型病变，使受累肾缺血引起的高血压。肾血管的损害还可能导致受累肾生成尿及内分泌功能异常。肾血管性高血压的重要意义在于经治疗使病变血管重新通畅后，高血压可被治愈，受累肾功能减退情况可以逆转。但高血压患者同时存在有肾动脉狭窄时，并不能说明此患者的高血压就是因肾动脉狭窄所致。因为可能是原发性高血压促进了粥样斑块在动脉壁的产生，造成了肾动脉的狭窄。另一方面，在血压正常者，并可有显著的甚至严重的肾动脉狭窄存在。因此，确诊肾血管性高血压比较困难，因而常被漏诊。近年来，新型抗高血压药物的出现及血管外科手术技术等的改进，使肾血管性高血压在诊断和治疗方面均有很大进展。