儿童腹股沟疝的解剖特点与治疗考量

在生命的两端，尤其是小儿及少年阶段，腹股沟疝的发生率较高。虽然确切的发病率不明，但据研究，1-5%的儿童和青少年可能会患上此病。早产儿的风险更高，女性的发病率为2%，而男性则在7-30%之间。从出生到15岁，腹股沟疝的累积发病率为：男性6.62%，女性0.74%。

对于小儿疝的治疗，手术及方式、手术年龄等一直是决定性的因素。然而，手术方法的选择存在一定的争议。以下是一些问题和观点，供讨论和商榷。

首先，儿童的年龄段划分并不统一。通常按照人口年龄阶段的分布，0-14岁为少儿组。但在医学界，医院将儿童规定为14岁以下作为医学治疗人群。因为人身体发育及疾病的特点等原因，14岁以下的儿童在临床医学角度上具有充分的年龄特点。

其次，儿童在解剖上腹股沟区有其特点。胚胎时期，腹膜在腹股沟区内环处会向外侧出芽，形成一个囊袋样的突出。男性睾丸在腹腔内发育后，形成一个引带，随着引带逐渐下降，最后突破腹股沟区进入阴囊。在胎儿期的第八个月，鞘状突的底端盲袋将大部分睾丸包裹，形成鞘膜腔。出生时，这个相通的鞘膜通道必须从内环口的起始部位开始闭合，精索、睾丸内的鞘状突也逐渐闭合、萎缩。然而，在某些情况下，鞘状突未关闭，形成了小儿腹股沟疝的病理生理基础。

基于以上演变，我们认为原发小儿腹股沟疝全为斜疝（不包括罕见的直疝或股疝），与胚胎过程中睾丸（女性为圆韧带）的下降、穿透腹壁有关，这与成年人后天获得性的腹股沟疝机制不同。

关于儿童腹股沟区的鞘状突变化的实质，学术上称为鞘状突上皮细胞的程序性死亡，实际上是一个典型上皮细胞转化成为间质细胞的过程（Epithelial-Mesenchymal Transition, EMT）。此处上皮会按照基因程序出现凋亡，即程序性死亡，而后鞘膜腔就与腹腔完全不相通。但在睾丸地方会留下一点鞘膜不闭合，称之为睾丸鞘膜腔，这个睾丸鞘膜干什么？有什么作用？对精子发育有关，降温有关。但若干未知条件会影响这一过程，如早产儿造成鞘状突EMT中止、鞘膜通道闭合受阻导致通道的持续开放，就会形成鞘状突未闭合，这是小儿腹股沟疝形成的病理生理基础。

综上所述，小儿腹股沟疝是先天获得的，由于一些未明因素导致鞘状突未关闭--产生斜疝的根本原因。小儿的骨盆狭窄、腹壁肌肉薄弱，内环口和外环口的距离很近，导致了腹股沟管的短而直，直接面对腹腔压力的方向；同时腹壁厚度与腹股沟的比例过大，不能形成腹股沟盒的概念，所以小儿斜疝不具备做修补的物质基础。而随着年龄的增长以及身体的发育，骨盆及肌肉逐渐以耻骨联合为中心被拉宽、肌肉逐渐增厚，腹股沟管的长度也随之增长、斜度变大，腹壁厚度与腹股沟的比例逐渐缩小，形成腹股沟盒，而腹股沟管内环口逐渐逃离了腹腔内压力的直接作用。这就是小儿腹股沟疝的病理生理和解剖学基础，疝外科医生应该明白理解这些机理。

关于现阶段所做的各种“修补”手术，各位可以在有关杂志上找到已经发表了种种小儿疝的修补文章、论著。然而，这些术式尚找不到理论基础，是未有根基的产物。我们认为小儿及青少年不具备常规外科修补的解剖基础。腹股沟疝的修补，无论是组织缝合修补，还是使用补片的修补，都需要一个稳定的支撑系统，包括肌肉、韧带、筋膜甚至是骨骼。这个系统在没有形成腹股沟盒结构的小儿或儿童中，明显是不稳定的。儿童生长发育虽然迅速，但在14岁以前，以上结构较成年人明显薄弱。在发育的过程中，以上支撑系统动态的变化也不允许局部做大创伤的、永久性的修补固定，因为修补固定本身就会影响支撑系统的正常发育。因此，修补手术可能导致的严重后果，成为冰山一角。

最后，关于儿童疝高位结扎的考量，首要考量是做到高位，甚至是超高位，即超过内环口的水平。超高位的疝囊结扎，腹腔镜下操作对比开放手术具有一定的优势，在腹腔内直视下，将结扎的穿刺点，更靠外、上方，这在一定水平上，将小儿腹股沟管的斜度尽量拉大、长度尽量拉长，这就所谓的超高位结扎，如此结扎后重建的内环口更靠外上方，尽量做到了模拟腹股沟盒结构、缩小腹壁厚度与腹股沟管长度的比值大小。小儿腹股沟管的斜度、长度增加以后，受力的方向也发生了改变，由正对腹内压力的方向转变为斜对腹内压力的方向。进一步降低了复发的风险。