2010年中国糖尿病医学营养治疗解读

本文旨在解读2010年发布的《中国糖尿病医学营养治疗指南》，该指南由中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会营养医师专业委员会的专家编写和审定。指南的编写和审定专家来自两个学会的常务委员，主任委员纪立农教授和马方教授担任共同主编，并邀请了美国和澳大利亚的营养专家作为国际编委进行审稿。证据级别与推荐意见分级标准采用牛津循证医学中心（OCEBM）分级系统。

医学营养治疗（MNT）对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用，应贯穿糖尿病预防的所有阶段。建议在提供MNT综合治疗小组中，由一位熟悉MNT且具备丰富营养治疗知识和经验的营养（医）师发挥主导作用，同时小组成员（包括内分泌科医生和护士），都应该熟知MNT内容并支持MNT的贯彻实施。 MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。

以下是指南中的一些推荐意见和营养素推荐解读：

• 能量：对所有患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，应建议减轻体重。个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化，符合中国居民膳食推荐摄入量（DRIs），以获得各种营养素合理摄入。能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。
• 碳水化合物：糖尿病患者每日碳水化合物所提供的热量应占总摄入热量的50%-60%。低血糖指数食物有助于血糖控制。蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高。过量果糖可能不利于血脂代谢，不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂。
• 脂肪：每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%，对于超重或肥胖的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低。应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量。可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%。限制胆固醇摄入，每天不超过300mg。
• 蛋白质：对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%。2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。植物蛋白质较动物蛋白质更有优势在控制血脂相关指标方面。乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾病发生的风险。

如何使用MNT指南中的“推荐意见”？ 应根据MNT推荐意见的强度确定临床应用。如果一种疗法的使用为A级推荐，则基本上多数患者若无禁忌证就可以使用；如为B级推荐则可以选择性地使用，但应注意其证据并不充分，专家共识在推荐意见中有相当的作用，存在不确定性，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表；若为C或D级推荐则提示证据更加缺乏，共识的参与更多，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生应更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用。总的原则是如果没有充分理由，就应该参考指南的意见，因为即使是C或D级推荐，也是大量复习文献结合多人多次讨论达成的共识，在多数情况下比起个人有限的经验来说，其参考价值相对更大。需要特别指出的，是推荐意见级别及其所依据的证据级别都是具有时间性的相对分级，随着新研究的出现，其级别可能发生变化。另外，“当前最好”也是一个重要的应用前置条件。这意味着①不存在绝对的“最好推荐”；②即使推荐级别较低，其反映的也是相对于目前条件而言最佳证据的结论。