咽喉反流：病因、诊断和治疗进展

近年来，随着对喉咽疾病的深入研究，发现许多疾病与胃内容物返流至咽喉部有密切关系。2002年，美国耳鼻咽喉头颈外科学会正式采用了“喉咽返流疾病”这一名词。本文将对该病的发展历史、发病机制及病理生理、临床表现、检查、诊断、与胃食管反流疾病的区别、相关疾病及治疗进行综述。

背景

胃食管反流疾病（GERD）早已被广泛认识，1935年Winkelstein首次描述了成人反流性食管炎，1950年报道了儿童胃食管反流性疾病。1968年Delahunty等报道了喉咽反流疾病（LPRD），即胃食管反流可影响喉、咽部，引起接触性溃疡和肉芽肿。然而，20世纪70年代至80年代初，很少有文献报道GERD与LPRD之间的联系。直到1987年Wiener等使用双探针pH监测仪发现LPRD患者存在喉咽部的胃酸反流，1989年他又对32名有LPRD症状的患者进行24小时pH监测，发现此类患者与胃食管反流性疾病有明显不同，症状表现、胃酸反流时间等均不同，往往无食管炎，原因不明。自此，LPRD的研究得以广泛开展。

发病机制及病理生理

胃内容物通过食道上扩约肌进入喉咽部，局部组织缺乏足够的细胞保护机制，导致蛋白质破坏、组织损伤、炎症反应及局部赘生物形成。正常人每天可发生数十次食管反流而不出现食管症状，但如果每周存在3次喉咽部的反流就可能造成喉粘膜的严重损害，出现喉咽部症状。食管对胃内容物有较强的防御机制，其中局部重碳酸盐的产生发挥了主要作用，碳酸酐酶(CA)在此过程中起到重要作用。研究发现，声带区粘膜缺少CAⅢ，而杓间区粘膜中CAI及CAII含量较少，提示喉部粘膜较食管粘膜抗酸能力差，易受到胃内容物的损伤。胃蛋白酶和E－钙粘蛋白在喉粘膜细胞间屏障的损伤过程中也起重要作用。

定义及临床表现

喉咽反流疾病(LPRD)是指患者临床表现为声嘶（或发音障碍）、咽喉部异物感、咳嗽、呼吸困难等症状，检查发现声带后联合区域水肿、红斑，声带弥漫性水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等。行双探针24小时pH监测，喉咽部反流事件pH<4超过3次即可诊断本病。LPRD的临床表现多样，声嘶是最常见的症状，出现率达到92%至100%，患者表现为间断性声嘶，持续数天至数周，另外慢性咳嗽、喉异物感也比较常见，半数以上患者否认烧心症状，只有少量患者有频繁的烧心症状。

辅助检查

双探针24小时pH监测是诊断LPRD的金标准，通过将两个探针分别放置于食管下括约肌上5cm和食管上括约肌上喉入口后面进行24小时监测。反流症状指数量表（RSI）和反流检查计分量表（RFS）也被设计用于全面掌握患者的所有情况和便于诊断。痰胃蛋白酶检测是检测喉咽反流的一种敏感、无创的方法。食管镜检查、钡餐食管造影、Bernstein酸灌注试验等方法主要用于胃食管反流的检查，在LPRD中的阳性率很低，很少将之列为常规检查。质子泵抑制剂试验性治疗也被应用于LPRD的诊断和治疗。

胃食管反流性疾病与喉咽反流疾病的区别

长期以来是否存在喉咽反流疾病，或仅仅是胃食管反流疾病的一部分，一直存在争议。经过多年的研究，普遍认为LPRD明显不同于GERD：症状、临床检查和辅助检查结果均有所不同。GERD主要表现为烧心、反胃、咽下疼痛、胸痛，而LPRD表现为声嘶、慢性咳嗽、吞咽痛、咽异物感，很少有烧心、反胃症状。临床检查方面，GERD主要为食管炎表现，LPRD多为喉炎表现。辅助检查发现GERD主要为夜间反流，反流次数大于50次，少有咽喉部反流。而LPRD主要为白天反流。治疗方面，GERD的治疗可采用改变生活方式的方法，如夜间睡觉时抬高头部，每天少食多餐，少进高脂食物等以减少反流。严重时加用抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）治疗。LPRD因多在白天反流，故仅改变生活方式往往无效，治疗需应用PPI，常用药为20mg的洛塞克。如按传统的GERD治疗方法每日一次给药，小剂量、短期用药往往造成治疗失败。据研究，PPI早晨用药只能持续13.8小时，晚上用药只能持续7.5小时，故LPRD治疗往往需每日用药两次，持续用药6个月以上才能达到疗效，严重者甚至需行内镜下胃底折叠术才能达到疗效。

常见的喉咽反流性疾病

喉咽反流性疾病是临床上的常见疾病，50％以上的嗓音疾患与喉咽反流有关。临床上喉咽反流可引起后部喉炎、阵发性喉痉挛、任克间隙水肿、喉狭窄、喉接触性肉芽肿、喉癌、咽异感症、儿童分泌性中耳炎、哮喘等等。吸烟和酗酒是喉癌最主要的危险因素，咽喉反流也是病因之一。对志愿者的研究发现，反流者有92%有吸烟史，烟、酒可影响机体的抗酸机制，延迟胃排空、减弱上下食管括约肌的压力、减低食管的蠕动性、减低粘膜的抵抗力、增加胃酸分泌，故吸烟者和酗酒者经常出现反流症状。近年来，普遍认为喉咽反流在喉癌的发生发展过程中起一定作用，因此建议喉肿瘤患者应行抗酸治疗。

喉咽反流疾病的治疗

对LPRD发病机制的进一步认识使治疗有了很大突破。早期的单纯抗酸治疗、饮食治疗和改变生活方式对LPRD的治疗效果不佳，H2受体阻断剂的效果也仅有50％，20世纪80年代初，PPI的问世，使广大LPRD患者受益。PPI直接作用于胃壁细胞上的H＋－K＋ATP酶，明显抑制胃酸分泌。目抑制胃酸分泌抗反流治疗有两个重要目的：①抑制胃酸分泌，降低了胃蛋白酶活性，减少胃酸和胃蛋白酶对咽喉的直接损伤，阻滞炎症反应过程；②恢复机体的抗反流防御机制。治疗LPRD的方法包括改善饮食习惯、改善生活方式、使用抗酸制剂、药物治疗加抗反流治疗、质子泵抑制剂或抗反流手术等。需要注意的是，长期应用PPI有可能发生不良反应，对需要长期PPI治疗的患者建议“间断治疗”，就是每6个月交替应用PPI和H2受体阻断剂。间断治疗的优点是可允许胃壁细胞在应用H2受体阻断剂期间恢复功能，事实上，临床上未见诱发癌变的报告。