DDH的早期诊断与治疗

DDH（Developmental Dysplasia of the Hip）是一组在髋关节发育过程中出现的病变，包括髋关节脱位、半脱位和髋臼发育不良。这些病变可能导致步态异常、相邻关节发育异常、脊柱继发畸形，甚至在成年后引起下腰痛和髋关节退行性变的疼痛。早期诊断和治疗是提高疗效的关键。

在出生到6个月的阶段，DDH的治疗效果最好，方法简便易行，依从性好，疗效可靠，并发症少。临床表现与体征包括大腿皮纹和臀纹不对称、关节弹响和下肢不等长等。影像学检查首选髋关节B超检查，Graf法；大于4个月的患儿可拍X线双髋正位片，常用指标为Perkin方格、髋臼指数（AI）、中心边缘角（CEA）、Shenton线、泪滴（Teardrop）征。治疗首选Pavlik挽具，维持髋关节屈曲100°~110°，外展20°~50°，24小时维持。定期B超检查，1次/1~2周。若3周后B超提示取得同心圆复位，则继续维持2~4个月。然后使用外展支具直至髋臼指数(AI) ＜25°,中心边缘角(CEA)＞20°。

在7个月到18个月的阶段，随着年龄的增加，体重与活动量加大，使用挽具的依从性和疗效下降。首选麻醉下闭合复位、人类位石膏管型固定。复位应在全麻下施行，闭合复位前，应切开或经皮切断内收长肌，必要时同时切断髂腰肌肌腱，以轻柔的Ortolani手法复位。观察指标为安全区（safe zone）＞20°。建议使用欧乃佩克行关节造影。若造影显示股骨头软骨缘与髋臼内壁间隙＞4mm，提示头臼间有软组织嵌顿，阻挡复位。放弃闭合复位，改用经内侧入路（Ludolff、Ferguson）或前外侧入路（Bikini、S-P）行切开复位。术前可行皮牵引1～2周，或持续数周达到复位。复位后人类位石膏管型固定髋关节屈曲100°、外展40～50°、旋转中立位共3个月，然后更换石膏，继续外展位石膏管型或支具固定3～6个月。

在18个月到8岁的阶段，跛行、鸭步、下肢不等长、腰椎前凸增大、髋外展受限、Allis征阳性、Trendelenburg征阳性等是常见的临床表现与体征。X线双髋关节正位片是主要的影像学检查手段，评估指标同前。CT三维重建是观察股骨前倾角和后脱位的有效手段。治疗方法包括切开复位及截骨术，骨盆及股骨近端截骨，不仅矫正了髋臼、股骨近端本身的畸形，而且提供了复位后的稳定性。目前，国际通用的是一期手术治疗：切开复位、骨盆截骨、股骨近端截骨术。术前不需牵引。手术操作包括切开复位、骨盆截骨术式选择和股骨近端短缩截骨、旋转内翻截骨等。术后采用髋人字石膏管型固定6周，5岁以上患儿为防止关节僵硬，可行石膏固定3周继双下肢外展皮牵引3周。继免负重关节活动训练至术后3~6个月。X线检查确认截骨愈合、无AVN，恢复行走。每年拍片复查髋关节发育情况至骨成熟。

在8岁以上的阶段，存在争议。单侧脱位的治疗目的是最大限度的恢复解剖和功能，为关节置换创造条件。均衡下肢长度预防继发脊柱畸形。双侧脱位无假臼形成者手术并发症预后劣于自然预后，可放弃治疗。双侧脱位有假臼形成者易早发骨性关节炎，可行姑息治疗。姑息治疗（放弃复位）常用术式为骨盆内移截骨（Chiari手术）术、髋臼扩大（槽式延伸，Staheli）术、Shanz截骨（转子下外展截骨）术。 大龄DDH的手术治疗，适应证欠明确，手术操作困难，手术并发症多，疗效不确定，故应谨慎采用，并有经验丰富的专职医生参与。

髋臼发育不良可见于各年龄组，可为原发或继发（闭合/切开复位后）。多无症状，晚期可有髋部疲劳感或疼痛。少有阳性体征，但应注意运动终末疼痛，提示盂唇损伤。X线双髋关节正位片CEA＜20°、头臼覆盖＜80%。Faux体位(假侧位)片,了解髋臼前缘发育情况。CT三维重建。治疗包括密切随访观察、关节囊外截骨术和切开复位加截骨术。截骨部位和术式的选择根据是否中心复位、头臼适应情况和发育潜力决定。头臼明显不适应，臼大头小：髋臼成形术。头臼基本适应：改变髋臼方向的手术；如：Salter截骨术、三联截骨术、髋臼周围截骨术（PAO，Ganz）、髋臼旋转截骨术（RAO）等。头臼非球形适应：髋臼扩大（延伸）术（Staheli手术）、骨盆内移截骨术。股骨近端畸形为主：股骨近端截骨术（内翻、去旋转）。或联合手术。术后酌情制动或免负重关节活动训练，至截骨愈合，恢复行走。继续观察至骨成熟。