甲状腺癌术后：复查甲功正常时不应擅自减药或停药

一位52岁的甲状腺癌患者，六年前接受了甲状腺全切手术。术后，患者每天坚持服用2.5片优甲乐，并定期复查甲功和甲状腺彩超。2022年7月，患者复查甲功显示甲亢，医生建议将优甲乐的剂量调整为2片/天。一个月后，患者再次复查甲功，自认为甲功正常，擅自将剂量降至1.5片/天。随着时间的推移，患者出现了发热、饭量增大、乏力和记忆力下降等症状。经复查甲功，TSH值升高，表明患者的甲状腺癌术后未能达到TSH抑制的目的，反而出现了甲减。

这位患者的经历提醒我们，甲状腺癌术后患者在复查甲功正常时，不应擅自减药或停药。因为甲状腺癌手术后需要进行内分泌抑制治疗，通过服用左甲状腺素片来抑制垂体释放的促甲状腺激素（TSH）水平，以降低疾病复发、转移的风险。只有在医生的指导下，根据TSH指标的变化逐步调整药量，才能确保甲状腺功能指标在正常范围内。

此外，甲状腺癌术后患者还需要注意以下几点：

• 伤口呵护和颈部功能锻炼：手术后切口疼痛是常见的，多可忍受。1个月内尽量避免用力揉搓切口，保持切口干燥清洁，同时要避免剧烈运动，注意切口区域的防晒，必要时可在医师指导下应用祛疤贴或祛疤膏，有利于改善切口愈合。如果出现红肿、疼痛、渗液的情况要及时就医处理。颈部康复训练，术后早期进行适当的颈部功能锻炼可促进手术切口愈合、防止颈部僵硬。
• 甲状腺术后饮食：术后第一天从低脂半流饮食逐渐过渡到普食，大多数患者出院后医生如无特殊交代可以正常饮食。
• 甲状腺术后能否吃碘盐及海鲜？因为碘广泛存在于各种食物中，因此很难做到绝对的无碘饮食。根据病理结果和治疗方案，患者可能需要忌碘、低碘或适碘饮食。
• 定时规律服药，适度调整剂量：只有病理证实为分化型甲状腺癌（DTC）的患者需要服用比生理替代剂量更多的药量，以抑制垂体释放的促甲状腺激素（TSH）水平，一般至少5-10年，进而降低患者术后疾病复发、转移的风险（专业上称为内分泌抑制治疗）。其余患者均只需要服用生理需要量，确保甲状腺功能指标在正常范围即可。
• 甲状腺癌术后TSH抑制治疗：DTC术后一年内主要根据患者的病理结果来确定复发风险高危、中危、低危，其分别对应的TSH目标范围为＜0.1 mU/L, 0.1-0.5 mU/L, 0.5-2 mU/L。对于恢复良好的甲状腺全切患者，可以将TSH放宽到0.5-2 mU/L，不需要像术后一年内那样控制严格。疗效不确切的患者Tg＜1 ug/L，复发率在15%-20%，TSH目标范围为0.1-0.5 mU/L。对于可疑复发的患者则要严格控制TSH＜0.1 mU/L。
• 定期有规律复查：因为甲状腺全切或碘131治疗后的DTC患者应检测不到Tg，如果检测到Tg或Tg持续升高意味着疾病复发。TgAb阳性会干扰Tg的检测结果，如果TgAb持续存在或增高也提示疾病复发，因此术后检测Tg和TgAb是必要的。Tg和TgAb应每6-12个月检查1一次，对于恢复良好的患者可以降低至12-24个月查一次。
• 甲状腺彩超复查：颈部超声应在术后六个月复查一次，之后恢复良好的患者可以6-12月复查一次，并随时间的延长进一步延长超声检查时间间隔，但是对于可疑复发的患者需要缩短检查的时间间隔。
• 其它用药：患者口服维生素D和钙剂可以预防骨质疏松，对于维生素D指标低于正常范围的患者，服用维生素D药物可以促进钙吸收，同时绝经后妇女以及老年患者长期接受TSH抑制治疗有骨质疏松的风险，需要服用钙片预防。确保钙摄入1000mg/天，补充维生素D400-800IU/天。近年来认为，维生素D，还有其它重要作用，维生素D缺乏的人在人群中可能达一半以上。严重维生素D缺乏时可以短期每日口服营养性维生素D制剂2000国际单位，多晒太阳，每天穿短袖短裤晒半小时到一小时以上。并定期监测维生素D、血钙，骨密度检查一年一次。同时，对于高龄、有心脏病或有甲亢症状的患者，在需要维持一定程度TSH抑制治疗的情况下可以加服β受体阻滞剂如比索洛尔、倍他乐克或心得安等。如果是术后甲状旁腺功能严重下降的患者，为预防低钙手麻抽筋，补钙时一定要同时补充活性维生素D（骨化三醇）。