甲状腺结节的诊断与治疗：手术指征和方式选择

近年来，随着生活环境的恶化和高频彩超在临床的广泛应用，全球甲状腺结节检出率逐年增加。然而，仅有少数良性结节和大多数恶性结节需要手术治疗，大多数甲状腺结节仅需非手术治疗。尽管有相关指南，但国内对甲状腺结节的处理仍然存在混乱，特别是在手术指征和方式选择方面。以下是对甲状腺结节手术治疗的指征和手术方式选择的探讨。

甲状腺良性结节的手术指征

绝对指征包括：局部压迫症状、滤泡性腺瘤、毒性结节性甲状腺肿或Graves病合并结节、功能自主性腺瘤、胸骨后甲状腺肿、结节恶变或临床高度怀疑恶变、结节进行性长大伴有甲状腺癌高危因素且病人有强烈手术愿望。相对指征包括：最大结节直径>4 cm、因外观或思想严重焦虑造成心理障碍而影响正常生活且病人强烈要求手术、策略性手术。

甲状腺恶性结节的手术指征

原则上甲状腺恶性结节均宜手术。分化型甲状腺癌有远处转移不是手术禁忌证。甲状腺髄样癌有远处转移，如果转移灶能手术切除也应行手术，转移灶不能手术切除者是否行手术应该充分评估手术的获益及病人的意愿，如果病人充分了解，也可考虑行姑息性的减瘤手术。肿瘤突破甲状腺被膜，局部不能彻底切除病灶及有远处转移的未分化癌不宜手术。

甲状腺微小乳头状癌的处理

甲状腺微小乳头状癌是目前关注的焦点之一，许多人认为目前对于PTMC的手术是过度治疗。然而，任何晚期甲状腺乳头状癌都是从PTMC进展而来，绝非癌症一发生就是晚期PTC。尽管尸解发现的PTMC与临床上的PTC相比发病率相差很大，但目前尚无确切的指标来判断哪些PTMC会进展，哪些PTMC会“休眠”。因此，在我国严峻的就医环境下，慎言手术对PTMC是过度治疗。笔者认为，对于PTMC不要过度渲染，其仅代表肿瘤直径<10 mm；

手术方式及适应证

甲状腺手术包括甲状腺切除及颈淋巴结清扫两方面。规范的甲状腺切除手术方式只有3种，即甲状腺腺叶（+峡部）切除术（lobectomy，LT）和甲状腺全（近全）切除术（total thyroidectomy/near total throidecomy，TT/NTT）。对于良性甲状腺结节，LT适用于结节位于一侧腺叶；TT/NTT适用于双侧腺叶结节、毒性结节性甲状腺肿或Graves病合并结节、一侧结节合并桥本甲状腺炎且病人要求同时治愈HT又充分理解手术并发症者。对于恶性甲状腺结节，手术治疗包括甲状腺切除及颈淋巴结清扫，具体方式根据病情和手术指征选择。

注意事项

在选择手术方式时，应充分兼顾规范性、安全性及彻底性。策略性手术应满足特定条件，目的是预计或担心日后结节变化必须手术时因身体原因不能耐受手术，趁现在身体尚能耐受手术时处理病变。手术方法或治疗方式的改变不能改变疾病本身的手术指征及手术方式。新技术的应用应遵循疾病本身的治疗原则和规范的治疗方式。